6.6.10.

CHEKLIST
MEMBERIKAN KONTRASEPSI HORMONAL
DENGAN METODE SUNTIK

Beri tanda cek (√) padakolom :

0 : Langkah Kerja atau kegiatan tidak dilakukan
1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan dengan benar atau tidak sesuai
urutan
2 : langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan benar tetapi ragu – ragu
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan benar dan percaya diri
NILAI
No KEGIATAN
0 1 2 3
A. PERSIAPAN
1 Menyiapkan peralatan:
 Buku catatan pemberian obat atau kartu obat
 Kapas alkohol
 Sarung tangan disposible (bersih)
 Obat yang sesuai (KB suntikan 1 bulan atau 3 bulan)
 Spuit 3-5 cc
 Bak spuit
 Baki obat
 Bengkok
B. CONTENT/ISI
2 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
3 Membawa ke dekat pasien
4 Memasang sampiran
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
7 Mengeringkan dengan handuk bersih
8 Memakai sarung tangan
9 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
10 Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik
11 Mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol, secara serkuler dengan diameter 5 cm
12 Pegang kapas alkohol dengan jari-jari tengah pada tangan non dominan
13 Buka tutup jarum
14 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
15 Memasukan jarum dibawah kulit dengan tangan yang dominan (jarum dan kulit
membentuk sudut 90 derajat)
16 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum masuk pembuluh darah
atau tidak
17 Memasukan obat perlahan-lahan kedalam otot (apabila dalam aspirasi tidak
terdapat darah, apabila ada darah cabut segera spuit dan ganti dengan yang baru)
18 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukan, dengan meletakan kapas alkohol
diatas jarum kemudian tarik jarum keluar
19 Melakukan penekanan ditempat penyuntikan dengan menggunakan kapas alcohol
20 Kembalikan posisi pasien
21 Membereskan alat
22 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit
23 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir 24.
24 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
SKORE TERAKHIR = Perolehan skore x 100
72