INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

KEGIATAN PRAKTEK KOMUNITAS II TAHUN 2021

Hari/Tanggal :
Nama Pewawancara :
No Handphone :
Desa/Kelurahan :
Dusun :

I. DATA UMUM KELUARGA

A. IDENTIRAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
No Handphone :
2. Jenis Kelamin :
3. Tanggal Lahir :
4. Umur :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Pengeluaran :
a. Pangan : Rp………………………../bulan
b. Non Pangan : Rp……………………….../bulan
9. Jumlah Anggota Keluarga :

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA (Di Observasi melalui Kartu Keluarga)

Umur Hubunga
No Nama Tgl Lahir (Balita=Bulan JK (L/P) n Dengan Pendidikan Pekerjaan
) KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
C. Pengambil keputusan dalam keluarga:

Suami

Istri

suami dan istri

orangtua/mertua

lain-lain
II. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK
A. Bayi/Balita
1. Berat Badan Bayi pada saat lahir
a. > 2500 gram. b. < 2500 gram.
2. Pada usia kehamilan berapa bayi dilahirkan
a. < 37 Minggu b. ≥ 37 minggu
3. Apakah bayi diberikan IMD saat lahir
a. Ya b. Tidak
4. Apakah bayi diberikan colostrum?
a. Ya b. Tidak
 5. Apakah bayi masih diberi ASI ?
a. Ya b. Tidak
6. Mulai umur berapa bayi diberikan MP-ASI ?
a. ≥ 6 bulan
b. < 6 bulan
7. Apa jenis MP-ASI yang diberikan pertama kali?: ……………
a. Instan buatan pabrikan
b olahan sendiri
8. Apakah bayi / balita ibu mendapatkan Vitamin A pada bulan februari/agustus?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah bayi ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar ? (klarifikasi di Buku KIA)
a. Lengkap/belum lengkap
b. Tidak lengkap, Alasannya .................
10. Apakah bayi/balita ditimbang berat badan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Ya b.Tidak
11. Dalam 3 bulan terakhir berapa kali ditimbang berat badan …… kali
a. ≥ 3 kali
b. < 3 kali
12. Apakah bayi/balita diukur panjang badan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Ya b. Tidak
13. Tempat pemeriksaan bayi & balita bila sakit
a. Puskesmas
b. Bidan/Perawat
c. Rumah sakit
d. Lainnya, sebutkan………………………..

B. Remaja ( 11-17 Tahun)

1. Apakah anda punya kebiasaan di bawah Ini ? (Bisa memilih lebih dari satu)
a. Merokok
b. Minuman beralkohol
c. Obat- obatan/ zat lainnya, sebutkan…………………………
2. Apakah anda mengikuti kegiatan posyandu remaja?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah dalam 3 bulan terakhir remaja putri mengkonsumsi tablet FE ?
a. Ya, berapa jumlahnya…….
b. Tidak
4. Apakah remaja putri mengalami keputihan ?
a. Ya, ( banyak, berbau, gatal)
b. Tidak
5. Apakah remaja putri mengalami gangguan saat menstruasi ?
a. Ya ( Jelaskan gangguan seperti apa….)
b. Tidak

D. Ibu Hamil
1. Berapakah umur ibu saat ini ? : ...........Tahun
a. Berisiko < 20 Tahun > 35 Tahun
b. Tidak Berisiko 20 - 35 Tahun
2. Berapakah usia kehamilan saat ini ? : .........minggu/ Bulan
a. Trimester I - II Usia Kehamilan 0 - 27 minggu/ 0 - 6 bln
b. Trimester III Usia Kehamila 28 minggu - 40 minggu/ 7 - 10 bln
3. Berapa jumlah kehamilan saat ini
a. Primipara (kehamilam pertama kali dan tidak pernah keguguran)
 b. Multipara ( Ke………………)
c. Grandemultipara
4. Apakah kehamilan saat ini direncanakan / diinginkan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, berapa kali frekuensi kunjungan selama hamil (Di observasi melalui buku KIA)
a. TM I : ……………… kali
b. TM II :……………… kali
c. TM III:………………. Kali
7. Siapakah yang melakukan pemeriksaan kehamilan?
a. Tenaga Kesehatan
b. Bukan tenaga kesehatan, sebutkan ……………………………
8. Sudah berapa kali ibu diimunisasi TT ? Sebutkan…. (Diobservasi melalui Buku KIA)
a. Lengkap b. Tidak Lengkap
9. Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe ?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya………………….
10. Berapa jumlah tablet Fe yang diminum ?.....

E. Ibu Post Partum/ Menyusui

1. Pertolongan persalinan
b. Tenaga Kesehatan
c. Non Tenaga Kesehatan
2. Apakah petugas kesehatan melakukan kunjungan post partum ?
a. Ya , ………… kali.
b. Tidak
3. Apakah ibu mengkonsumsi Vitamin A?
a. Ya b.Tidak
4. Apakah ada keluhan selama menyusui?
a. Ada, Sebutkan…………………
b. Tidak ada
5. Rencana penggunaan kontrasepsi
a. Sudah
b. Belum, alasan …………………………………………………………………………..
c. Tidak ingin menggunakan kontrasepsi

6. Jika Sudah, Jenis KB yang ingin digunakan ….

a…
b.
c…

Semangat, Semoga Sukses

Tetap Memakai Masker, Mencuci Tangan , Menjaga Jarak