Kop koperasi/kop kelompok

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Menyatakan bahwa nama-nama sebagaimana terlampir merupakan pelaku usaha

ultra mikro dan usaha mikro (anggota Koperasi............................./anggota
kelompok................./dengan kriteria sebagai berikut :

a. Berdomisili di desa / kelurahan setempat;

b. Memiliki usaha;
c. Tidak sedang mendapatkan akses permodalan/pembiayaan dari perbankan;
d. Memiliki rekening tabungan di bank BUMN Pemerintah (BRI, BNI, Mandiri)
dengan saldo maksimal Rp 2.000.000,-

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai usulan

Bantuan Permodalan melalui Kementerian Koperasi dan UKM RI..

Pacitan, Juli 2020

Pengurus

Materai 6.000

(________________________)
Ketua