ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY.

“N” DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG

BERSALIN PUSKESMAS PENANAE
KOTA BIMA

OLEH :

YULIANA. S,Kep
NPM.021.02.1261

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES)MATARAM
MATARAM 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY. “S”
DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG BERSALIN PKM
PENANE KOTA BIMA

Laporan ini telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh
Mahasiswa

(YULIANA)
Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. Nurul ilmi S.Kep Ns. Suci Kurniati S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATALCARE PADA NY ”N” DENGAN
P1A0H1 KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG VK
PKM PENANAE KOTA BIMA
I. Pengkajian
Tanggal masuk : 15-02-2022 Jam masuk: 16.00 Wita
Ruang : VK (Bersalin) kamar:-
Tanggal pengkajian : 15-02-2022 Jam: 16.15 Wita

A. Biodata pasien
Nama : Ny. “N” Nama suami : Tn. “A”
Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Suku/bangsa : Bima/ indonesia Suku/bangsa : Bima
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rabadompu barat Alamat : Rabadompu barat

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama
Keluar Air dari Jalan Lahir dan nyeri perut bagian bawah sampai ke pinggang.
2. Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien masuk pada tanggal 15-02-2022 pukul 16.00 dengan P1A0H1, A/T/H/IU,
presentasi kepala dengan KPD > 12 jam. Keluar air pada pukul 15.00 tanggal 15-
02-2022,Nyeri perut bagian bagian bawah sampai ke pinggang,TFU 31 cm, TBJ
2400 gram, letkep, his (+), DJJ 142 x/menit, VT Ø 2 cm, eff 25%, Ketuban (-),
teraba kepala, denum belum jelas, penurunan ho 1, tidak teraba bagian kecil
janin,usia kehamilan 9 bulan.
 C. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche,umur : 15 Tahun
b. Siklus : Teratur
c. Jumlah (cc) : 2-3 kali ganti pembalut
d. Lamanya : 6 hari
e. Keluhan : Tidak ada
f. HPHT : lupa
2. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 5 kali
Periksa : Di Posyandu
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Bayi
N Umur Penol Perdaraha J
Umur Penyakit Penyulit Laserasi Infeksi BB Pjg
o kehamilan ong n K
1 - 9 bulan - - - - - - - - -

4. KB
Riwayat KB : Tidak ada
Rencana KB : KB suntik 3 bulan

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ibu tidak pernah mengalami penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi proses
persalinan seperti hipertensi, DM, TBC, hepatitis, dan lain-lain.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELURGA

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
seperti DM, hipertensi, TBC, hepatitis dan lain-lain.

F. GENOGRAM
 Keterangan :

: Perempuan/laki-laki meninggal
: Perempuan/laki-laki hidup
: Hubungan perkawinan
: Tinggal serumah
: Pasien
: Keterunan

Klien anak ke tiga dari empat bersaudaradan klien menikah dengan

suaminya anak ke dua dari tiga bersaura, hasil pernikahannya klien
baru melahirkan sekarang seorang anak pertamanya, klien tinggal
serumah dengan suaminya.

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1 Aktifitas dan Malam biasa tidur dari jam Pasien mengatakan susah tidur
istirahat 21.00 s/d 05.00 dan siang dari karna sering HIS
jam 14.30 s/d 16.30

2 Integritas Ego Ibu mengatakan senang atas
kehamilannya yang pertama
ini ,pasien mengatakan
berkecukupan
3 Nutrisi Ibu mengatakan makan 2-3
kali/hari. Minum 6-7 gelas/hari,
penampilan pasien cukup bersih
dan gigi tampak putih
Ibu mengatakan senang karena
segera akan mempunyai anak
Ibu makan sekali dan minum 1
gelas.
Saat ibu masuk rumah sakit ibu
mual muntah karna tidak makan
sejak pukul 07.00 pagi, badan
pasien cukup bersih dan gigi
tampak putih
 4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB 1 BAB 1 x/hari, konsistensi
x/hari, konsistensi lembek dan lembek dan berbau khas, warna
bau khas warna kuning dan hijau agak hitam, BAK > 10
BAK 3-4 x/hari warna jernih kali dalam sehari, warna
kekuning-kuningan, bau khas kekuningan dan tidak
bercampur darah
5 Sirkulasi dan Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak
Pernapasan mempunyai keluhan pada pusing, tidak sesak, tidak ada
pernapasan dan tidak edema, nadi 82 x/m, tidak ada
mempunyai riwayat tekanan peningkatan tekanan darah, TD
darah tinggi atau rendah, TD 110/80 mmHg.
120/80 mmHg
6 Hygiene Pasien mengatakan kebiasaan Pasien mengatakan belum
mandi dan kebersihan diri mandi sejak berada di rumah
dilakukan dengan mandiri di sakit dan hanya di lap oleh
rumah dan biasanya mandi 2 keluarganya dan belum sempat
kali sehari mengganti pakaiannya
7 Keamanan dan Pasien beraktivitas tanpa ada Pendengarah pasien cukup baik
Keselamatan hambatan dan pneglihatan serta dan penglihatan masih bagus,
pendengarannya normal tetapi pergerakan ibu terganggu
karena ada nyeri waktu HIS
8` Seksualitas Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
9 Intoleransi Pasien sudah menikah Pasien di rumah sakit ditemani
Sosial Tinggal serumah dengan suami oleh suaminya dan orang
tuanya
H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 0C
Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Lila : 24 x/menit
HEAD TO TOE
Kepala dan rambut
 Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak ada ketombe, distribusi merata,
tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Wajah
 Tidak pucat dan tidak ada edema
Mata
 Kelopak mata ; Tidak odem, konjungtiva bersih muda.
 Gerakan mata : Gerakan aktif
 Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna merah muda, tidak
anemis
 Sclera : Berwarna putih, tidak ikterus
 Akomodasi : bagus

Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan

Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : Lengkap
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Bibir : Tidak pucat
 mulit dan lidah bersih

Pernafasan
 Jalan nafas : Bersih tidak ada bronchi
 Suara nafas : Tidak ada weezing
 Menggunakan otot bantu nafas : Tidak

Payudara
 Bentuk : Bengak dan simetris
 Puting susu : Menonjol (+/+)
 Areola : Hiperpigmentasi (+/+)
 Lesi : Tidak ada
  Retraksi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembesara kelenjar limfe: Tidak ada
 Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)

Sirkulasi jantung
 nadi : 82 x/menit
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada

Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi
 Palpasi : Linea nigra ada, striae ada
 Leopod I : TFU 31 cm, teraba bokong di fundus
 Lopod II : Punggung kiri
 Leopod III : Kepala sudah masuk PAP
 Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian
 His : 2 x 10 lamanya 35 detik
 Kandung kemih : Kosong
 Auskultasi : DJJ (+), irama 12-11-12 frekuensi 142
Genitourinary
 Periksa dalam : Jam 12.00 Wita, tanggal 5-01-2022
Diperiksa oleh Bidan, VT PØ 2 cm, eff 25 %, ketuban (+), teraba kepala ↓ H1,
tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat
 Hasil
Effecement: 25%
Ketuban : (+)
Persentsi : kepala
 Perineum : Menonjol
 Lochea : Tidak ada
 Vesica Urinaria : Kosong
Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)
 Turgor kulit : Lentur dan elastis
 Warna kulit : putih kecoklatan
  Kontraktur ekstermitas : Bagus
 Kesulitan pergerakan : Tidak

I. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan DL pada , 03 juni 2021.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HGB 10,7 g/dl 11,5 – 16, 5
RBC 3,73 10ˆ6/ul 4,0 – 5,0
MCT 36,6 % 37,0 – 45,0
MCV 85,4 fl 82,0 – 92,0
MCH 83,4 pg 27,0 – 31,0
MCHC 34,4 g/dl 32,0 – 37,0
RDW-CV 14,7 % 11,5 – 14,5
WBC 15,7 10ˆ3/ul 4,0 – 11,0
LYMFO 1,8 10ˆ3/ul 0,8 – 4,0
MID 1,1 10ˆ3/ul 0,0 – 0,0
GRA 6,3 10ˆ3/ul 2,0 – 7,0
MID% 11,9 % 0,0 – 0,0
LYMFO% 20,1 % 25 – 33
GRA% 68,0 % 40,0 – 50,0
PLT 378 10ˆ3/ul 150 – 400
PDW 8,4 fl 0,0 – 13,0
MPV 7,2 fl 7,2 – 11,0
HBsAG - -

J. Terapi
Terapi :
- Infus RL drip oxitosin
- Amoxilin
- Asam mefanamat
ASUHAN KEPEREAWATAN KALA I

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Pasien mengatakan aktivitas dan istirahatnya terganggu karena nyeri yang
dialaminya, pasien hanya berbaring di tempat tidur dan segala ativitas
dibantu keluarga. Pasien juga mengatakan istirahat tidurnya kurang
karena nyeri karena nyeri yang muncul tiba-tiba
2) Nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, pasien hanya menghabiskan
1/2 porsi
3) Cairan dan elektrolit
Pasien mengatakan kalau haus minum air putih atau air gula
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi, pasien tidak mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien masih stabil yaitu 37,7ºC
6) Sistem endokrin
Selain terjadi penurunan hormone estrogen dan progesterone yang
menyebabkan kontraksi pada uterus, oxytosin dan prostaglandin menjadi
meningkat. Pasien juga mengalami stress, mekanisme koping pasien juga
dengan cara mengeluh, memegang tempat tidur jika nyeri datang
7) Neurologis
Pasien mengalami nyeri akibat his, kesadaran composmentis
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : pada angka 8 (1-10)
T: Nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan interval yang
semakin pendek
8) Eliminasi
Pasien BAB terakhir tanggal 14/02/2022 pukul 06.00 WITA dengan
 konsistensi lembek. BAK terakhir tanggal 15/02/2022 pukul 14.40 WITA
tanpa menggunakan bantuan kateter
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan dia adalah seorang wanita , sudah menikah dan saat
ini sedang menunggu kelahiran anak pertamanya
2) Ideal diri
Pasien mengatakan harapannya mempunyai anak lagi hampir tercapai dan
pasien sangat senang akan hal itu
3) Fungsi peran
Pasien mengatakan sudah sangat siap menjadi ibu yang baik bagi
anaknya yang akan segera lahir
4) Interdependent
Selama pasien di rumah sakit, segala kebutuhannya dipenuhi oleh
keluarganya baik makan, minum, hygiene, dll karena mobilisasi pasien
yang terbatas karena nyeri
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 ºC
b. Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : perut tampak membesar, tampak linea alba, striae
gravidarum, tidak ada bekas luka operasi
- Palpasi
Leopod I-IV
Leopod I : TFU 31 cm, teraba bokong di fundus
Leopod II : punggung kiri
Leopod III : letak kepala, kepala sudah masuk PAP
Leopod IV : bagian kepala masuk PAP 2/5
His : positif, 2 x/10 menit, lama 35 detik
Kandung kemih : kosong
 Auskultasi DJJ: Irama 12-11-12, frekuensi 142 x/menit
Pemeriksaan dalam I pukul 12.00 WITA
Pembukaan : 2 cm
Effecement : 25%
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Bidang hodge: I
 DATA FOKUS

N Pengkajian
o
1 Data subjektif
- Pasien mengatakan
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : pada angka 8 (1-10)
T: nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan interval yang
semakin pendek
Data objektif
- Pasien tampak meringis
- TFU = 31 cm
- kepala masuk PAP 2/5 bagian
- his (+), frekuensi 2 x/10 menit, lamanya 35 detik
- DJJ (+) irama 12-11-12, frekuensi 142 x/menit
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37 ºC
ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur, mengingat kontraksi yang
semakin sering dan kuat, posisi tidur litotomi. Selain itu pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan lemah
2) Nutrisi
Pasien tidak mau makan, hanya minum air putih atau air gula
3) Cairan dan elektrolit
Pasien minum air putih atau air gula saja
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi, pasien tidak mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien masih stabil yaitu 36,7 ºC
6) Sistem endokrin
Tingkat stress semakin meningkat karena nyeri yang semakin kuat
7) Neurologis
Pasien mengalami nyeri akibat his, kesadaran composmentis
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri 10
T : nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan interval yang
semakin pendek
8) Eliminasi
Pasien belum BAB dan BAK
 b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengetahui sebentar lagi akan melahirkan
2) Ideal diri
Pasien berharap bayinya cepat lahir dengan selamat dan normal
3) Fungsi peran
Pasien mengatakan sudah sangat siap menjalankan peran dan fungsinya
dengan kehadiran anggota keluarga baru
4) Interdependent
Kebutuhan pasien masih dipenuhi oleh keluarga yang menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 ºC
b. Pemeriksaan khusus
- His semakin kuat 4x10’40”
- DJJ= 142 x/menit
- VT : ǿ 10 (lengkap), eff 100%, ketuban (+), terba penurunan kepala HIII
- Tampak adanya tanda-tanda kala II
Dorongan ingin meneran
Tekanan anus
Perineum menonjol
Vulva membuka
 DATA FOKUS
No Kriteria Pengkajian
1 Nyeri Data subjektif
persalinan - Pasien mengatakan
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri 10
T : nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan
interval yang semakin pendek
Data objektif
- Pasien tampak meringis dan berteriak
- His semakin kuat 4x10’40”
- DJJ= 136 x/menit
- VT : ǿ 10 (lengkap), eff 100%, ket (-), terba UUK,
penurunan kepala HIII
- Tampak adanya tanda-tanda kala II
Dorongan ingin meneran, Tekanan anus, Perineum
menonjol, Vulva membuka
- TTV
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Keletihan
Suhu : 37 ºC
2

Data subjektif
- Pasien mengatakan badannya terasa lemas dan lemah
Data objektif
- Pasien tampak kelelahan/letih
- Pasien tampak meneran tidak maksimal
- Tekanan darah: 100/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
 Suhu : 36,5ºC

ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur, pasien tampak lelah
2) Nutrisi
Pasien belum sempat makan
3) Cairan dan elektrolit
Pasien mengatakan sering merasa haus
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi, pasien tidak mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien masih stabil yaitu 36,6 ºC
6) Sistem endokrin
Pasien mengatakan senang dan lega karena persalinan yang sudah
dilaluinya
7) Neurologis
Pasien mengalami nyeri akibat his, kesadaran composmentis
P : Nyeri karena proses persalinan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri sedang (4)
T : nyeri datangnya kadang-kadang
8) Eliminasi
Pasien belum BAB dan BAK
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengetahui anaknya sudah lahir dan berjenis kelamin
perempuan
2) Ideal diri
Pasien merasa senang karena harapannya telah tercapai
3) Fungsi peran
 Pasien sudah sangat siap menjadi ibu
4) Interdependent
Kebutuhan pasien masih dipenuhi oleh keluarga yang menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,6 ºC
b. Pemeriksaan khusus
- Tali pusat nampak di vulva
- Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah
panjang, adanya semburan darah dan uterus globuler
- Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan : ± 150 cc
- Integument : pasien tampak berkeringat, turgor kulit kering
- Wajah : mukosa mulut kering, pasien tampak pucat
-
DATA FOKUS
No Kriteria Pengkajian
1 Resiko devisit volume Data subjektif
Cairan - Pasien mengatakan sering merasa haus
Data objektif
- pasien tampak berkeringat, turgor kulit kering,
mukosa mulut kering, pasien tampak pucat
- perdarahan : ± 150 cc
ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Pasien tampak lelah dan mengantuk
2) Nutrisi
Pasien makan nasi, lauk-pauk yang disediakan oleh rumah sakit
3) Cairan dan elektrolit
Pasien banyak minum air putih
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi, pasien tidak mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien masih stabil yaitu 37 ºC
6) Sistem endokrin
Progesterone masih rendah, oxytosin dan prostaglandin meningkat,
kondisi belum stabil
7) Neurologis
Pasien mengalami nyeri akibat his, kesadaran composmentis
P : pengembalian uterus (involusi uteri)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut dan perinium
S : skala nyeri sedang (4)
T : nyeri datangnya berangsur-angsur
8) Eliminasi
Pasien belum BAB dan BAK 1 kali
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan dirinya siap dan senang mempunyai seorang anak
lagi
2) Ideal diri
Pasien merasa senang karena harapannya telah tercapai
3) Fungsi peran
 Pasien sudah sangat siap menjadi ibu
4) Interdependent
Kebutuhan pasien masih dipenuhi oleh keluarga yang menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37ºC
b. Pemeriksaan khusus
- TFU satu jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan 10 cc

DATA FOKUS

N Pengkajian
o
1 Data subjektif
- Pasien mengatakan dirinya siap dan senang mempunyai
seorang anak lagi
- Pasien sudah sangat siap menjadi ibu
Data objektif
- Pasien tampak senang
- Pasien tampak memeluk dan menyusui bayinya
- TFU satu jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan 10 cc
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37 ºC
K. KALA PERSALINAN
a. Kala I
Mulai persalinan : Tgl 15/02/2022 Jam : 17.00 Wita
Lama kala I : 7 jam
Pengobatan yang didapat: infus RL dengan drip oxitosin
b. Kala II
 Mulai persalinan: Tgl : 15/02/2022 Jam : 24.00 Wita
 Lama kala II : 38 menit
 Pengobatan yang didapat: -
 Penyulit :-
 Cara mengatasi :-
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 16/02/2022
Jam : 24.45 Wita
Jenis kelamin : Laki-laki
Apgar score I :7
Apgar score II :9
c. Kala III
Mulai persalinan
Tanggal 16/02/2022,
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik
Lama kala III : 7 menit, plasenta lahir jam 24.55 Wita
Cara kelahiran plasenta : Spontan
Kotiledon : Lengkap
Selaput : Lengkap
Perdarahan selama persalinan: ± 150 cc
Pengobatan yang didapat : Bayi diberikan Vitamin K, salep mata
antibiotik, imunisasi hepatitis B.
d. Kala IV
 Keadaan umum: Baik
 Keadaan vital
TD :120/80 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit
S : 37 ºC
  Kontraksi uterus: baik
 Perdarahan : Tidak Jumlah : ± 150 cc
 Perineum : Dilakukan episiotomy untuk memperbesar jalan lahir.
L. KEADAAN BAYI
a. BB : 2500 gram
b. PB : 49 cm
c. Lingkar dada : 31 cm
d. Lingkar lengan : 11 cm
e. Pusat : Normal
f. Perawatan tali pusat: -
g. Anus : Berlubang
h. Suhu : 36,4 ºC
i. Lingkar kepala : 33 cm
j. Kelainan kepala : Tidak ada
M. Rencana Perawatan Bayi
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
 Sendiri : Iya
 Breast care : Pasien sudah diberikan pendidikan kesehatan tentang
perawatan payudara.
 Perine care : Pasien telah diajarkan cara perawatan di rumah dan sanggup
melakukannya
 Nutrisi : Pasien mengatakan mengetahui dan sanggup memberikan
nutrisi pada bayinya
 Menyusui : Pasien mengatakan mengetahui dan sanggup menyusui
bayinya
N. ANALISA DATA
a. Kala I
Symptom
DS :
Pasien mengatakan
P : His/kontraksi uterus
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : pada angka 8 (0-10)
T: nyeri datang tiba-tiba, makin
sering dan kuat dengan
interval yang semakin
pendek.
DO :
- Pasien tampak meringis
- TFU: 31 cm, kepala
Etiologi Problem Paraf
Prostaglandin, prolaktin, Nyeri
oksitosin , estrogen dan persalinan
progesterone
His/kotraksi uterus
Rangsangan sel alfa
Rangsangan diantar ke
sel saraf medulla
spinalis di batang otak
dan korteks serebri

sudah masuk PAP 2/5

Nyeri persalinan
bagian, his (+) frekuensi
2/10’ lamanya 35 detik,
DJJ (+) irama 12-11-12,
frekuensi 142 x/menit
- TTV
TD:120/80 mmHg
Nadi:80 x/menit
RR:22 x/menit
Suhu: 37 ºC
A.DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kala I
 Nyeri persalinan berhubungan dengan his/kontraksi uterus.

B. INTERVENSI KEPERAWATAN
 Kala I
N Hari/ Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
o tgl/jam
D
x
1 15/02/20 Setelah dilakukan - Kaji derajat - Tindakan dan reaksi
21 tindakan keperawatan ketidaknyamanan nyeri adalah
16.00 selama 30 menit melalui isyarat verbal individual,dan
Wita diharapkan pasien dapat
dan non verbal berdasarkan
mengientifikasi/menggu
pengalaman masa
nakan tekhnik untuk
lalu, memahami
mengontrol nyeri
perubahan fisiologis
dengan kriteria hasil :
- Dapat memblok
- Pasien
- Bantu dalam impuls nyeri dalam
melaporkan
menggunakan teknik korteks serebral
ketidaknyamanan
relaksasi napas dalam melalui respon
minimal
yang tepat kondisi dan stimulasi
- Pasien tampak
- Meningkatkan
rileks/tenang
relaksasi
diantara kontraksi
- Bantu tindakan
kenyamanan (misal:
gosokkan punggung) - Mempertahankan
- Anjurkan pasien kandung kemih
untuk berkemih setiap bebas distensi yang
1-2 jam dapat meningkatkan
ketidaknyamanan
- Posisi miring kiri
menurunkan tekanan
- Anjurkan pasien uterus pada vena
untuk miring kiri atau cava tetapi
merubah posisi pengubahan posisi
miring kiri atau secara periodik
miring kanan sesuai mencegah iskemia
kenyamana jaringan dan atau
kekakuan otot dan
 meningkatkan
kenyamanan
- Mengetahui
perkembangan janin
dan ibu serta
kemajuan persalinan

- Observasi
kesejahtraan ibu dan
janin serta kemajuan
persalinan

C. IMPLEMENTASI
 Kala I
N Hari Implementasi Respon hasil Paraf
o Tgl/jam
D
x
I 15/02/ 1. Mengkaji ketidak nyamanan 1. Pasien mengatakan nyeri
2021 pasien perut menjalar ke
16.30 pinggang, pasien tampak
Wita
gelisah
2. Pasien tampak bernapas
2. Membantu dalam dalam
penggunaan tekhnik
relaksasi napas dalam 3. Pasien tampak lebih
3. Memberikan tindakan nyaman dengan
kenyamanan : pemberian tindakan
menggosokkan punggung memijat punggung
pasien 4. Pasien mengerti dan
4. Menganjurkan pasien untuk akan melakukan yang
berkemih 1-2 jam dianjurkan
 5. Menganjurkan pasien untuk 5. Pasien tampak tidur
miring kiri miring kiri
6. Mengobservasi kesejahtraan 6. Mengisi tabel observasi
ibu dan janin serta kemajuan kesejahtraan ibu dan
persalinan janin serta kemajuan
persalinan (terlampir)

D. EVALUASI
 Kala I
No Hari Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam
1 15/02/2022 S:
16.30 Wita - Pasien mengatakan kontraksi semakin sering
- Pasien mengatakan tahu bahwa nyeri yang
timbul fisiologis dan baik untuk persalinannya
O:
- Pasien tampak memegang perutnya saat nyeri
datang
- Pasien tampak berbaring miring
- TTV:
TD: 120/80 mmHg, Nadi:80 x/menit, RR:22
x/menit, S:37 ºC
- His : 3x10’40”, DJJ : 142 x/menit
- Pembukaan 10 (lengkap)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala II

O.ANALISA DATA
a.Kala II
No Symptom Etiologi Problem Paraf
1 DS : tekanan mekanis dan Nyeri
 - Pasien mengatakan bagian persentasi persalinan
P:Nyeri his/kontraksi uterus dilatasi/regangan dan

Q:nyeri seperti ditusuk-tusuk hipoksia jaringan

R : perut menjalar ke
stimulus syaraf simpatik
pinggang
dan saraf parasimpati
S : skala nyeri di angka 7 (0-
10)
regangan emosional
T: nyeri datang tiba-tiba,
makin sering dan kuat Nyeri persalinan
dengan interval yang
semakin pendek

DO :
- Pasien tampak meringis
dan berteriak saat janin
keluar
- His semakin kuat 3x
10’40”
- DJJ= 136x/menit
- Terdapat tanda & gejala
kala II : doran, teknus,
perjol,vulka
- Ø lengkap, eff 100%,
HIII, UUK di depan
- TTV
2 TD : 120/80 mmHg
N: 80x/menit Kebutuhan energi dan Keletihan

RR : 22x/menit psikososial

S: 37ºC
Upaya meneran tidak
efektif
DS :
- Pasien mengatakan
Pelepasan energi yang
badannya terasa lemah
 dan lemas tidak perlu
DO :
- Pasien tampak keletihan

kelelahan/letih
- Pasien tampak meneran
tidak maksimal

b.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala II
 Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus
 Keletihan berhubungan dengan pelepasan energi yang tidak perlu

c.INTERVENSI
 Kala II
N Hari/ Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
o tgl/jam hasil
D
x
1 15/02/2022 Setelah dilakukan - Kaji keluhan nyeri, - Untuk menentukan
17.00 Wita tindakan keperawatan sifat dan skala nyeri tindakan
selama 1x30 menit selanjutnya
diharapkan pasien
- Anjurkan pasien untuk - Untuk
dapat mengontrol
bernapas selama memaksimalkan
nyeri dengan kriteria
mengumpulkan tenaga tenaga pada saat his
hasil :
pada saat his sehingga
- Pasien tampak
mempercepat
mengontrol nyeri
pengeluaran janin
- Pasien tampak
- Ajarkan tekhnik - Mempermudah atau
tenang
meneran yang benar mempercepat
pengeluaran janin
- Mengurangi
 - Anjurkan pasien napas stimulus nyeri
dalam saat his datang
2 08/02/22 Setelah dilakukan - Anjurkan pasien - Untuk memulihkan
tindakan keperawatan istirahat diantara energi yang sudah
selama 1x10 menit kontraksi keluar
diharapkan pasien
- Anjurkan pasien untuk - Agar tenaga tidak
mengungkapkan
tidak meneran saat terbuang sia-sia
energinya bertambah
tidak ada his
dengan kriteria hasil :
- Ajarkan tekhnik - Energi tercukupi
- Pasien
meneran yang efektif sampai janin lahir
berpartisipasi aktif
dan kuat - Mempercepat
dalam meneran
proses pengeluaran
- Pasien meneran
- Motivasi pasien untuk janin
pnjang dan kuat
meneran jika his

d.IMLEMENTASI
 Kala II
N Hari Implementasi Respon hasil Paraf
o Tgl/jam
D
x
1 15/02/2022 1. Mengkaji keluhan nyeri, 1. Nyeri dirasakan
19.00 Wita sifat, dan skala nyeri saat his datang
2. Pasien mengerti
2. Menganjurkan pasien untuk dan belajar
napas selama melakukannya
mengumpulkan tenaga pada
saat tidak ada his 3. Pasien mengerti
3. Mengajarkan tekhnik dan belajar
meneran yang benar yaitu melakukannya
menarik napas panjang lalu
 meneran sambil gigi
direkatkan, mata menghadap
ke perut 4. Membantu
4. Membantu persalinan persalinan sesuai
APN (Langkah
1) Mendengar dan melihat 1-26)
adanya tanda persalinan
kala dua
2) Memastikan kelengkapan
alat pertolongan
persalinan termasuk
mematahkan ampul
oksitosin dan
memasukkan alat suntik
sekali pakai 2½ ml ke
dalam wadah partus set.
3) Memakai celemek
plastik.
4) Memastikan lengan tidak
memakai perhiasan,
mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir.
5) Menggunakan sarung
tangan DTT pada tangan
kanan yang akan
digunakan untuk
pemeriksaan dalam.
6) Mengambil alat suntik
dengan tangan yang
bersarung tangan, isi
dengan oksitosin dan
meletakkannya kembali
 ke dalam wadah partus
set.
7) Membersihkan vulva dan
perineum dengan kapas
basah dengan gerakan
vulva ke perineum.
8) Melakukan pemeriksaan
dalam, memastikan
pembukaan sudah
lengkap dan selaput
ketuban sudah pecah.
9) Mencelupkan tangan
kanan yang bersarung
tangan ke dalam larutan
klorin 0,5%, membuka
sarung tangan dalam
keadaan terbalik dan
merendamnya dalam
larutan klorin 0,5%.
10) Memeriksa denyut
jantung janin setelah
kontraksi uterus selesai –
pastikan DJJ dalam batas
normal (120–160
x/menit).
11) Memberi tahu ibu
pembukaan sudah
lengkap dan keadaan
janin baik, meminta ibu
untuk meneran saat ada
his apabila ibu sudah
merasa ingin meneran.
12) Meminta bantuan
keluarga untuk
menyiapkan posisi ibu
untuk meneran (Pada
saat ada his, bantu ibu
dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia
merasa nyaman.
13) Melakukan pimpinan
meneran saat ibu
mempunyai dorongan
yang kuat untuk
meneran.
14) Menganjurkan ibu untuk
berjalan, berjongkok atau
mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan
untuk meneran dalam 60
menit.
15) Meletakan handuk bersih
(untuk mengeringkan
bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah
membuka vulva dengan
diameter 5 – 6 cm.
16) Meletakan kain bersih
yang dilipat 1/3 bagian
bawah bokong ibu
17) Membuka tutup partus
set dan memperhatikan
kembali kelengkapan alat
 dan bahan
18) Memakai sarung tangan
DTT pada kedua tangan.
19) Saat kepala janin terlihat
pada vulva dengan
diameter 5-6 cm,
memasang handuk bersih
untuk mengeringkan
janin pada perut ibu.
20) Memeriksa adanya lilitan
tali pusat pada leher janin
21) Menunggu hingga kepala
janin selesai melakukan
putaran paksi luar secara
spontan.
22) Setelah kepala
melakukan putaran paksi
luar, pegang secara
biparental.
Menganjurkan kepada
ibu untuk meneran saat
kontraksi. Dengan
lembut gerakan kepala ke
arah bawah dan distal
hingga bahu depan
muncul dibawah arkus
pubis dan kemudian
gerakan arah atas dan
distal untuk melahirkan
bahu belakang.
23) Setelah bahu lahir,
menggeser tangan bawah
 ke arah perineum ibu
untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku
sebelah bawah.
Menggunakan tangan
atas untuk menelusuri
dan memegang tangan
dan siku sebelah atas.
24) Setelah badan dan lengan
lahir, tangan kiri
menyusuri punggung ke
arah bokong dan tungkai
bawah janin untuk
memegang tungkai
bawah (selipkan jari
telunjuk tangan kiri
diantara kedua lutut
janin)
25) Melakukan penilaian
selintas :
a. Apakah bayi menangis
kuat dan atau bernapas
tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak
aktif ?
26) Mengeringkan tubuh bayi
mulai dari muka, kepala
dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa
membersihkan verniks.
Ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering.
Membiarkan bayi atas perut
 ibu.
2 15/02/2022 - Menganjurkan pasien untuk - Pasien mengerti
17.10 Wita istirahat di antara kontraksi dan melakukan
yang disarankan
- Pasien mengerti
- Menganjurkan tekhnik dan melakukan
meneran yang efektif dan yang disarankan
kuat - Pasien tampak
meneran saat his

- Memotivasi pasien untuk

meneran saat his

e.EVALUASI
 Kala II

No Hari Evaluasi Paraf

Dx Tgl/jam
1 16/02/2022 S : pasien mengatakan nyeri masih terasa
17.38 Wita O:
- KU sedang
- Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis
kelamin perempuan
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III
P.ANALISA DATA
a.Kala III
No Symptom Etiologi Problem Paraf
1 DS : Proses persalinan Resiko
- Pasien mengatakan sering defisit
merasa haus Keluarnya keringat volume

DO : dan darah cairan

- pasien tampak
Intake kurang
berkeringat, turgor kulit
kering, mukosa mulut
Resiko defisit
kering, pasien tampak
volume cairan &
pucat
elektrolit
- perdarahan: ±150cc
b.DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Resiko defisit volume cairan & elktrolit berhubungan dengan intake yang kurang.

c.INTERVENSI
 Kala III
N Hari/ Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
o tgl/jam
D
x
1 16/02/2022 Setelah dilakukan - Anjurkan pasien - Efek samping
17.40 Wita perawatan selama 1x10 untuk banyak minum penggunaan
menit diharapkan tidak - Hindari menarik tali oxytosin adalah
terjadi defisit volume
pusat berlebihan hipertensi
cairan & elektrolit
- Kaji TTV setelah
dengan kriteria hasil :
pemberian oxytosin
- Turgor baik
- Mukosa bibir
lembab

d.IMLEMENTASI
 Kala III
N Hari Implementasi Respon hasil Paraf
o Tgl/jam
D
x
1 16/02/2022 1. Mengobservasi K/U pasien 1. K/U baik
17.39 Wita 2. Menganjurkan pasien untuk
banyak minum 2. Pasien mengerti dan
melakukan yang
disarankan
3. Melakukan massage perut
searah jarum jam 3. Pasien di massage,
kontraksi baik

EVALUASI
 Kala III
N Hari Evaluasi Paraf
o Tgl/jam
D
x
1 16/02/2022 S: Pasien mengatakan haus
16.45 Wita O: - tampak berkeringat
-Tampak darah masih keluar
- Plasenta lahir spontan, lengkap
 - Perineum rupture
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjut kala IV

Q.ANALISA DATA
a.Kala IV
No Symptom Etiologi Problem Paraf
1 DS : Hadirnya anggota Pencapaian
- Pasien mengatakan dirinya keluarga baru peran menjadi
siap dan senang mempunyai orang tua

seorang anak lagi penyesuaian diri

- Pasien sudah sangat siap

kesiapan penigkatan
menjadi ibu
proses keluarga
DO :
- Pasien tampak senang
- Pasien tampak memeluk
dan menyusui bayinya
- Pasien tampak senang
- Pasien tampak memeluk
dan menyusui bayinya
- TFU satu jari di bawah
pusat
- Kontraksi uterus baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan 10 cc
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N: 80x/menit
RR : 2x/menit
 S: 37ºC

b.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala IV
 Pencapaian peran menjadi orang tua berhubungan dengan hadirnya anggota
keluarga baru
c.INTERVENSI
 Kala IV
N Hari/ Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
o tgl/jam
D
x
1 16/02/ Setelah dilakukan - Anjurkan dan bantu - Kontak kulit
2022 tindakan keperawatan dalam IMD mempunyai efek
16.45 selama 1x60 menit - Anjurkan pasien positif
Wita diharapkan pasien dapat
dan suami untuk - Kontak fisik
menjalankan fungsi dan
menggendong dan yang dekat
perannya sebagai orang
membantu setelah kelahiran
tua dengan kriteria hasil :
perawatan bayi memudahkan
- Mendemonstrasikan
- Anjurkan pada proses ikatan
prilaku kedekatan
keluarga untuk - Dukungan
- Ibu menggendong
mendampingi keluarga
bayinya
pasien dalam memberikan
- Ibu member ASI pada
perawatan dampak
bayinya
psikologis yang
positif bagi
pasien

d.IMLEMENTASI
 Kala IV
N Hari Implementasi Respon hasil Paraf
o Tgl/jam
D
x
1 16/02/2022 1. Anjurkan dan bantu dalam 1. Pasien melakukan
16.45 Wita IMD IMD
2. Anjurkan pasien dan suami 2. Pasien dan suami
untuk menggendong dan mengatakan akan
membantu perawatan bayi melakukan yang
3. Anjurkan pada keluarga dianjurkan
untuk mendampingi pasien
dalam perawatan 3. Keluarga mengatakan
4. Membantu kala IV akan melakukan yang
dianjurkan
1. Biarkan bayi tetap 4. Melaksanakan APN
melakukan kontak kulit (langkah 43-58)
pada dada ibu selama 1
jam.
2. Setelah 1jam lakukan
penimbangan dan
pengukuran bayi, beri
tetes mata antibiotic
profilaksis dan vitamin
K 1mg IM di paha kiri
anterolateral.
3. Setelah 1jam pemberian
vitamin K berikan
suntikan imunisasi
Hepatitis B di paha
kanan anterolateral.
4. Melanjutkan
pemantauan kontraksi
dan mencegah
perdarahan pervaginam.
5. Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan masase
uterus dan menilai
kontraksi.
6. Mengevaluasi dan
estimasi jumlah
kehilangan darah.
7. Memeriksa nadi ibu dan
keadaan kandung
kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama
pasca persalinan dan
setiap 30 menit selama
jam kedua pasca
persalinan.
8. Memeriksa kembali bayi
untuk memastikan bahwa
bayi bernafas dengan baik
9. Menempatkan semua
peralatan bekas pakai
dalam larutan klorin 0,5
% untuk dekontaminasi.
10. Membuang bahan-bahan
yang terkontaminasi
ketempat sampah yang
sesuai.
11.Membersihkan ibu dari sisa
air ketuban, lendir dan darah
dengan menggunakan air DTT
12.Memastikan ibu merasa
nyaman dan membantu ibu
memberikan ASI dan
menganjurkan keluarga untuk
 member makanan dan minuman
yang diinginkan.
13. Dekontaminasi tempat
bersalin dengan larutan klorin
0,5%
14.Mencelupkan sarung tangan
dalam keadaan terbalik dan
rendam dalam 10 menit dalam
larutan klorin 0,5%.
15.Mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air mengalir.
16.Melengkapi patograf dan
memeriksa tanda-tanda vital
dan asuhan kala IV.

e.EVALUASI

 Kala IV

N Hari Evaluasi Paraf

o Tgl/jam
D
x
1 16/02/2022 S : Pasien mengatakan sudah menyusui bayinya
18.45 Wita O:
- Pasien tampak menyusui bayinya
- Pasien tampak menggendong bayinya
- Pasien tampak senang
- Tidak ada perdarahan
- TFU = 2 jari di bawah pusat
- Kandung kemih kosong
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
 S : 36,5 ºC
- Pasien dipindahkan ke ruang nifas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan