KEMENTERIAN SOSIAL RI

PUSDIKLAT KESOS

FORMULIR UJI KELAYAKAN MODUL

Informed Consent
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

I. Profil Pendamping
1. Nama :

2. Wilayah Kerja Kecamatan

Kabupaten
Propinsi

3. Alamat :

4. Telepon / Hp :

5. Email :

6. Jumlah desa dampingan :

7. Jumlah kelompok dampingan :

8. Jumlah total anggota dampingan :

Pertanyaan:

1. Bagaimana tanggapan Saudara tentang modul itu? Apakah...?

a. Mudah dipahami b. Biasa saja c. Sulit dipahami

2. Apakah modul tersebut dapat membantu saudara dalam meingkatkan pemahaman peserta
PKH tentang Pelayanan Disabilitas?
a.Dapat, sangat membantu
b.Dapat, biasa saja
c. Tidak dapat

3. Apakah ada kesulitan saudara dalam memberikan materi melalui modul tersebut?
a.Tidak sulit
b.Biasa saja
c. Sulit

4. Apakah penggunaan modul tersebut sesuai dengan langkah-langkah yang ada?

a.Sesuai langkah yang ada di buku
b.Tidak sesuai

Mengapa?__________________________________________________________________

5. Dalam menyampaikan materi Pelayanan Disabilitas, apakah saudara juga menggunakan

modul / sumber bacaan lain?
a.Ya
b.Tidak

Mengapa Ya/ tidak? __________________________________________________________

INSTRUMEN UJI COBA KELAYAKAN MODUL P2K2 BIDANG DISABILITAS

Masukan Untuk Perbaikan Modul

INSTRUMEN UJI COBA KELAYAKAN MODUL P2K2 BIDANG DISABILITAS

 N Materi Alat Bantu Aktivitas/ Bahan Alokasi
Sub Sesi
o Metode Bacaan Waktu
Pembelajaran
1. Pengertian
Disabilitas

2. Hak-Hak
Penyandang
Disabilitas

3. Ragam
Disabilitas

4. Pelayanan
Disabilitas
dalam
Keluarga

5. Pelayanan
Disabilitas
dalam
masyarakat

Masukan untuk modul secara keseluruhan:

INSTRUMEN UJI COBA KELAYAKAN MODUL P2K2 BIDANG DISABILITAS

INSTRUMEN UJI COBA KELAYAKAN MODUL P2K2 BIDANG DISABILITAS