Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

18010703 - KASSI-KASSI

No Kunjungan: 180107030222P001051

Nomor Rekam Medis : 0202.19 Tanggal Lahir : 13/05/1980

Nomor Kartu Peserta : 0001932607012 Umur : 41 tahun 9 bulan 2 hari

NIK : 7371135305800013 Tanggal Pelayanan : 15/02/2022

Nama : SALASIA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : HERTASNING BARU

Nomor HP : 085340121011

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SALASIA

No telp yang dapat dihubungi:

15/02/2022 07:25:14