PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN ORONG TELU

DESA SENANWANG
Alamat : Jalan Lintas Orong Telu-Sumbawa Telpon: 082339611765 Kode Pos: 84373

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 467.1/082/PEM/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senawang Kecamatan Orong Telu
Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : RAHMAD USMAN

NIK : 5204281412620001
Tempat/tanggal lahir : Gunung Karya, 14-12-1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/perkebunan
Tempat tinggal : Dusun Harapan Jaya, RT 002 RW 005 Desa Senawang
Kecamatan Orong Telu Kabupaten Sumbawa

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

NO NIK NAMA L/P TEMPAT TANGGAL LAHIR SHDK

1 5204285212660001 RAMLAH P SENAWANG, 12-12-1966 ISTRI
2 5204286201010001 IDA RAHAYU P HARAPAN JAYA, 22-01-2001 ANAK
3 5204286908070001 ULAN P HARAPAN JAYA, 29-08-2007 ANAK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Senawang, 16 Februari 2022

Mengetahui,
Camat Kecamatan Orong Telu An.Kepala Desa Senawang
KASI PEMERINTAHAN

ABDUL MUNIR, S.AP

JONI SYAPUTRA
NIP. 19671018 198602 1 001