PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN ORONG TELU

DESA SENANWANG
Alamat : Jalan Lintas Orong Telu-Sumbawa Telpon: 082339611765 Kode Pos: 84373

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 467.1/041/PEM/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senawang Kecamatan Orong Telu
Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : TANJUNG

NIK : 5204281009760001
Tempat/tanggal lahir : Senawang A, 10-09-1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/perkebunan
Tempat tinggal : Dusun Senawang,A RT 001RW 001 Desa Senawang
Kecamatan Orong Telu Kabupaten Sumbawa

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

NO NIK NAMA L/P TEMPAT TANGGAL LAHIR SHDK

1 5204284501780001 JAISA P SENAWANG A, 06-01-1978 ISTRI
2 5204284801000001 YENI CITRA P SENAWANG A, 08-01-2000 ANAK
3 5204288612050001 SUKARTI P SENAWANG A, 28-12-2005 ANAK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Senawang, 28 Januari, 2022

Mengetahui,
Camat Kecamatan Orong Telu Kepala Desa Senawang

ABDUL MUNIR, S.AP

SAJAMUDDIN, S.Pd
NIP. 19671018 198602 1 001