A.

Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA......................
KECAMATAN............................
NOMOR.............................

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA............................
KECAMATAN.........................................

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pemilihan kepala desa

serentak di Desa ........ perlu membentuk Panitia Pemilihan Kepala
Desa (PPKD) Desa..............Kecamatan .................... Kabupaten
Kotabaru Tahun 20...;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 7 ayat (2) Peraturan Bupati
Kotabaru Nomor ... Tahun 2021 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Kotabaru Nomor 6 Tahun 2021 tentang
Pemilihan Kepala Desa BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala
Desa yang ditetapkan dengan Surat Keputusan BPD;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Pembentukn Panitia
Pemilihan Kepala Desa (PPKD) Desa. ........................
Kecamatan.............. Kabupaten Kotabaru Tahun 20...
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Thn 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112
tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
65 tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
1221);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Kotabaru Nomor 6 tahun 2021 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Kotabaru
tahun 2021 nomor 6 )
5. Peraturan Bupati Kotabaru Nomor ...... th 2021 Tntang Petunjuk
Pelaksana Peraturan Daerah Kabupaten Kotabaru nomor 6 tahun
2021 tentang Pemilihan Kepala Desa ( Berita Daerah tahun 2021
nomor 6)
6. Perdes APBdesa ........ dst nya.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Panitia Pemilihan

Kepala Desa di Desa .............................. Kecamatan ........................
Tahun 20.., dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Pantia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU, sebagai berikut :
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi
dan mengedalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan;
b. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
c. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
d. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
e. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
f. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
g. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat
pemmungutan suara;
h. melaksanakan pemungutan suara;
i. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
j. menetapkan calon kepala Desa terpilih; dan
k. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
KETIGA : Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggungjawab kepada BPD.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEDUA kepada Pantia Pemilihan Kepala Desa diberikan honorarium
selama ..... bulan terhitung mulai bulan .............. sampai dengan bulan
............... tahun 20... dengan besaran sebagaiman tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ........................
pada tanggal...................20....
KETUA BPD .............

...............................
Tembusan :
1.Bupati Kotabaru
2.Camat ..........
3.Kepala Desa.....
4.Arsip.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWRATAN DESA.
DESA..............
NOMOR .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA KEPALA DESA (PPKD)
DESA.......................

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA (PPKD)

DESA ................
TAHUN 20....

NO Nama Jabatan Desa/Kecamatan Besarnya Honor

1 KETUA
2 Wakil Ketua
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota

KETUA BPD. .............

...............................
B. Pemberhentian Panitia Pemilihan Kepala Desa

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA......................
KECAMATAN............................
NOMOR.............................

TENTANG
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA............................
KECAMATAN.........................................

Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 11 ayat (1) Peraturan Bupati

Kotabaru Nomor.... Tahun 2021 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Kotabaru Nomor 6 Tahun 2021
tentang Pemilihan Kepala Desa, dalam hal anggota PPKD
berhenti, maka digantikan dari unsur Perangkat Desa atau
Pengurus Lembaga Kemasyarakatan atau tokoh masyarakat
desa yang ditetapkan dengan Keputusan BPD;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a diatas perlu
menetapkan Keputusan BPD tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Panitia Pemilihan Kepala Desa......... Tahun. ......

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Thn 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112
tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
65 tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
1221);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Kotabaru Nomor 6 tahun 2021 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Kotabaru
tahun 2021 nomor 6 )
5. Peraturan Bupati Kotabaru Nomor ...... th 2021 Tntang Petunjuk
Pelaksana Peraturan Daerah Kabupaten Kotabaru nomor 6 tahun
2021 tentang Pemilihan Kepala Desa ( Berita Daerah tahun 2021
nomor 6)
6. Perdes APBdesa ........ dst nya.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pemberhentian

dan Pengangkatan Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa
............................ Kecamatan ........................ Tahun 20....

KEDUA : Memberhentikan dengan hormat Sdr...................dari jabatannya

sebagai (ketua,/ wakil ketua, /anggota) Panitia Pemilihan Kepala
Desa .............. dengan mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya atas bantuan pemikiran dan
tenaga yang telah disumbangkan kepada Negara dan Bangsa
melalui pengabdian selama menjadi Panita Pemilihan Kepala Desa.

KETIGA : Mengangkat Sdr....................... sebagai anggota Panitia Pemilihan

Kepala Desa....... Tahun.........

KEEMPAT :Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ........................
pada tanggal...................20...
KETUA

...............................
Tembusan :
1.Bupati Kotabaru
2.Camat ..........
3.Kepala Desa.....
4.Arsip.