DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KOTABARU
TEMPAT/TGL PENDIDIKAN
NO NAMA KK L/P PEKERJAAN ALAMAT KETERANGAN
LAHIR/UMUR TERAKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8
…………………….…………….20
Mengetahui : Petugas Pendata
_____________________________