CLINICAL PATHWAY

CHF
Rumah Sakit Haji Kamino
No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : CHF Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Hari Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Konseling Gizi Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Dokter IGD OS masuk melalui IGD
1. ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis OS Masuk melalui RJ
HB, HT, Leukosit & Trombosit
Gula Darah
2. LABORATORIUM
Elektrolit
Urine Analis
Ro Thorax
3. RADIOLOGI/IMAGING
EKG
4. KONSULTASI

Dokter DPJP Visite

5. ASESMEN LANJUTAN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung jawab 3 Shift
Lihat risiko malnutrisi melalui
ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) skrining gizi dan menanyakan
alergi makanan
ASESMEN FARMASI Rekonsilasi Obat
 PTO
MESO
6. DIAGNOSIS MEDIS CHF
Hiperthermi
1. Penurunan curah jantung ketidak
adekuatan darah yang di pompa
oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolic berhub.dg
perubahan irama jantung
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
2. Gangguan pola tidur dan kualitas
tidur berhub. dg suhu lingkungan,
kurang kontrol tidur
Risiko kekurangan Volume Cairan
Risiko Cidera
Risiko Aspirasi
Peningkatan kebutuhan zat gizi
DIAGNOSIS GIZI berkaitan dengan infeksi ditandai Sesuai dengan data asesmen
dengan asupan tidak adekuat, demam
DIAGNOSIS FARMASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
Rencana terapi sesuai kebutuhan
Rencana Tindakan
7. EDUKASI Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa
PENGISIAN FORM Lembar Edukasi Di TTD Keluarga
8 .TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Furosemid
INJEKSI
Varian
RL
CAIRAN INFUS
Varian
Sepironolakton
OBAT ORAL
Digoksin
ISDN
RECTAL
Varian
9 ASUHAN MEDIS
ASUHAN KEPERAWATAN Manajemen Demam Varian
Manajemen Cairan
 Mencegah Risiko Jatuh

Pemenuhan Kebutuhan ADL

ASUHAN GIZI/INTERVENSI GIZI
ASUHAN FARMASI
10. MONITORING & EVALUASI
1. DOKTER DPJP
2. DOKTER RUANGAN/DOKTER NON DPJP
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Diet Makanan Lunak atau Makanan
Sesuai dengan kondisi pasien
Saring
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
Rencana Asuhan
Monitoring tanda vital

Monitoring tanda vital

Monitoring Cairan
3.KEPERAWATAN 3 Shift
ketidak efektifan pompa jantung

Monitoring asupan makan,

Monitoring Antropometri, Sesuai dengan masalah gizi dan

4. GIZI tanda gejala yang akan dilihat
Monitoring biokimia, kemajuan nya

Monitoring fisik/klinis terkait gizi

5. FARMASI
Tahapan mobilisasi sesuai
11. MOBILISASI / REHABILITASI MEDIS
kondisi pasien
12. OUTCOME/ HASIL
Sesak nafas berkurang
MEDIS
Mobilisasi +
Manajemen disetmia
NURSING OUT COME (NOC)
Manajemen nutrisi Varian
LAMA RAWAT
Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
Latihan Selama Perawatan Program pendidikan pasien dan
13. DISCHARGE PLANNING
Identifikasi Kebutuhan di Rumah keluarga
Hand Hygiene
14. KRITERIA PULANG
15. RENCANA PULANG / Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASIPELAYANAN LANJUTAN
penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab
Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________)
Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan