CLINICAL PATHWAY

DIABETES MELITUS (DM)

Rumah Sakit Haji Kamino
No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : DIABETES MELITUS Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Hari Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Konseling Gizi Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Dokter IGD OS masuk melalui IGD
1. ASESMEN AWAL MEDIS
DokterSpesialis OS Masuk melalui RJ
HB, HT, Leukosit & Trombosit

Gula Darah
2. LABORATORIUM
Elektrolit

Urine Analis
Ro Thorax
3. RADIOLOGI/IMAGING EKG

4. KONSULTASI
 Dokter DPJP Visite
5. ASESMEN LANJUTAN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan

ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung jawab 3 Shift

Lihat risiko malnutrisi melalui
ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) skrining gizi dan menanyakan
alergi makanan
Rekonsilasi Obat

ASESMEN FARMASI PTO

MESO

6. DIAGNOSIS MEDIS DIABETES MELITUS

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Perubahan nilai laboratoriun

berkaitan dengan penurunan fungsi
DIAGNOSIS GIZI endokrin ditandai dengan Sesuai dengan data asesmen
peningkatan gula darah puasa dan 2
jam stelah makan (NC 2.2)
DIAGNOSIS FARMASI

Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi

Rencana Tindakan
7. EDUKASI
Tujuan

Risiko

Komplikasi
 Prognosa

PENGISIAN FORM Lembar Edukasi

8 .TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

INJEKSI

CAIRAN INFUS
Varian

OBAT ORAL

RECTAL

Varian

9 ASUHAN MEDIS

Varian

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN GIZI/INTERVENSI GIZI
Memenuhi kebutuhan asupan zat gizi 1. Energy berdasarkan
consensus DM, protein 10-
Mempertahankan status gizi optimal 20 %, lemak 15-25%,
Membantu dan mempertahankan sisanya karbohidrat 45-
kadar gula darah mencapai normal 65%, cukup cairan / minum.
serta terjadi peningkatan pengetahuan 2. Bentuk makanan
dan kepatuhan diet biasa/lunak atau dapat
dikombinasikan dengan cair
 sesuai dengan daya terima
pasien. Akses makanan
oral/enteral/parenteral/komb

ASUHAN FARMASI

10. MONITORING& EVALUASI

Asesmen Ulang & Review Verifikasi

1. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
2. DOKTER RUANGAN/DOKTER NON DPJP Monitoring tanda-tanda vital

3.KEPERAWATAN 3 Shift

Monitoring Status gizi berdasarkan

antropometri
Monitoring Hasil biokimia terkait Sesuai dengan masalah gizi dan
4. GIZI dengan gizi tanda gejala yang akan dilihat
Monitoring Fisik klinis terkait gizi kemajuan nya

Monitoring Asupan makanan

5. FARMASI
Tahapan mobilisasi sesuai
11. MOBILISASI / REHABILITASI MEDIS
kondisi pasien
12. OUTCOME/ HASIL

MEDIS

NURSING OUT COME (NOC)

Varian

LAMA RAWAT
 Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
Latihan Selama Perawatan
Program pendidikan pasien dan
13.DISCHARGE PLANNING Identifikasi Kebutuhan di Rumah keluarga
Hand Hygiene

14. KRITERIA PULANG

Penjelasan mengenai perkembangan
15. RENCANA PULANG /
penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASIPELAYANAN LANJUTAN
tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab
Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________)
Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan