CLINICAL PATHWAY

SNH Rumah Sakit Haji Kamino

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : SNH : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Hari Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Konseling Gizi Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Dokter IGD OS masuk melalui IGD
1. ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis OS Masuk melalui RJ
HB, HT, Leukosit & Trombosit, DL
Gula Darah
2. LABORATORIUM
Elektrolit
Urine Analis
3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI Penyakit dalam

Dokter DPJP Visite

5. ASESMEN LANJUTAN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung jawab 3 Shift
ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) Lihat risiko malnutrisi melalui
 skrining gizi dan menanyakan
alergi makanan
Rekonsilasi Obat
ASESMEN FARMASI PTO
MESO
6. DIAGNOSIS MEDIS Stroke Non Hemoragik
Hsmbatan mobilisasi ditempat tidur
Resiko ketidakefektifan
perfusijaringan perifer
DIAGNOSIS KEPERAWATAN Hambatan mobilitas fisik

Risiko Cidera
Risiko Aspirasi
Pembatasan asupan natrum berkaitan
DIAGNOSIS GIZI dengan hipertensi dibuktikan dengan Sesuai dengan data asesmen
tekanan darah yang tinggi
DIAGNOSIS FARMASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
sesuai kebutuhan
Rencana terapi

Rencana Tindakan
7. EDUKASI
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa
PENGISIAN FORM Lembar Edukasi Di TTD Keluarga
8 .TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Citicholin
INJEKSI
Mecaobalamain 500mg Varian
RL
CAIRAN INFUS
Varian
Captopril /Amlodipin 5mg/10mg tab
OBAT ORAL
Aspilet 80mg
Clopidogrel 75mg
RECTAL
INHALASI Varian
9 ASUHAN MEDIS
Manajemen Demam Varian
Manajemen Cairan
ASUHAN KEPERAWATAN
Mencegah Risiko Jatuh
Pemenuhan Kebutuhan ADL
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
ASUHAN GIZI/INTERVENSI GIZI Diet Makanan Lunak atau cair,rendah
Sesuai dengan kondisi pasien
garam,rendah lemak
ASUHAN FARMASI PTO
10. MONITORING & EVALUASI
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
1. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
2. DOKTER RUANGAN/DOKTER NON DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring tanda vital
3.KEPERAWATAN Monitoring Cairan 3 Shift

Monitoring asupan makan,

Monitoring Antropometri, Sesuai dengan masalah gizi dan
4. GIZI tanda gejala yang akan dilihat
Monitoring biokimia,
kemajuan nya
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Interaksi obat
5. FARMASI MESO
PTO
Dibantu sebagian Tahapan mobilisasi sesuai
11. MOBILISASI / REHABILITASI MEDIS
/ mandiri kondisi pasien
12. OUTCOME/ HASIL
Perbaikan kesadaran
MEDIS Perbaikan fungsi motorik
Kesetabilan tekanan darah
Noc : 640 mobolitas ditempat tidur
Noc : 3107 managemen diri
NURSING OUT COME (NOC) Varian
hipertensi
Noc : 641 mobilitas fisik,Hambatan
LAMA RAWAT
13. DISCHARGE PLANNING Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Program pendidikan pasien dan
 Latihan Selama Perawatan
Identifikasi Kebutuhan di Rumah keluarga
Hand Hygiene
Kestabilan keadaan umum
14. KRITERIA PULANG Perbaikan tanda motorik kestabilan
tekanan darah
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan
15. RENCANA PULANG /
Penjelasan mengenai diet yang
EDUKASIPELAYANAN LANJUTAN
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab
Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________)
(______________)
Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan