Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan

Kasus :
Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan sbb :

1.      Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum

DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing
DO:
-         Pasien lemah
-         Membran mukosa kering dan pucat
-         TTV:
•         TD: 170/110 mmHg
•         S: 36 °C
•         RR: 20 x/menit
•         N: 90 x/menit
2.      Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala
DO:
-        Wajah tampak menyeringai
-        Nyeri pada kepala
-        Skala nyeri 5
3.      Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
DS: Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut
DO:
-        Bertanya mengenai pendidikan
-        Informasi

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA                        : Ny “ K “
NO. REG.                   :
N
TANGGAL/JAM NO.DX IMPLEMENTASI TTD
O
-        memberikan posisi yang nyaman
dan lingkungan yang tenang
-        memantau respon pasien terhadap
11 Mei 2015 peningkatan dan memberikan pujian di
1. 1 AL
(17.00) setiap perkembangan
-        menganjurkan pasien tentang
teknik penghematan energi
-        mengobservasi TTV
2. 11 Mei 2015 2 -        memberikan penjelasan tentang AL
(19.00) penyebab nyeri pada pasien
-        melakukan pengkajian pada skala
nyeri pasien
-        mengukur tekanan darah, suhu
tubuh, nadi dan pernapasan
 -        memberikan obat anti nyeri
·         Oral (ibu profen 2x1)
-        memberitahukan pasien batas
tekanan darah normal
-        mendorong pasien agar membuat
program olahraga
-        menganjurkan makanan tinggi
kalsium dan minuman yang mengandung
11 Mei 2015
3. 3 kalori AL
(20.30)
-        memberikan terapi pengobatan
Oral:
·         Pamol 3x1
·         Farmoten 3x1
·         B1 3X1
·         Ibu profen 2x1