PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

Tgl. Masuk RS. 19- 6- 2020 No. Register :2013465017………………......

Jam Masuk RS. :08;30……………… Bangsal :2 …………………
Tgl Pengkajian :19-6-2020……………… Ruang / T.T :.…………………
Jam Pengkajian :10;00……………… Nama Perawat yang mengkaji :indah karmila …..

I. DATA UMUM
A. Identitas
Nama :Tn.K …………………………………………..
Nama Panggilan :Tn.K …………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : Brang bara,24 Agustus 1972…………………………………………..
Umur : 67 thun…………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki…………………………………………..
Status Perkawinan : kawin…………………………………………..
Agama : ISLAM…………………………………………..
Pekerjaan : PNS…………………………………………..
Alamat : Brang bara,Sumbawa Besar…………………………………………..

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama :Ny.A………………………………………
Umur : 51 Thun……………………………………
Jenis Kelamin : Perempuan……………………………………
Agama :Islam ……………………………………
Pekerjaan : PNS……………………………………
Hubungan dengan Pasien :ISTRI ……………………………………
Alamat : Brang Bara……………………………………

C. Masalah Kesehatan
Cara masuk RS :
…… Melaui dokter Praktek …… Datang Sendiri
 …… UGD …… Diantar Keluarga
Alat Yang Digunakan :
…… Jalan Kaki …… Ambulance
…… Brankart …… Kursi Roda

Alasan Masuk RS : Pasien mengngeluhkan sakit kepala dan terasa berat di

tengkuk……………………………………………
Masuk RS terakhir tanggal : Pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya dan
sekarang baru pertama kalinya …………………………………….
Alasan …………………………………………………………
Keluahan utama:………………………………………………...
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sakit kepala dan terasa berat di tengkuk
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
…………………………………………………………………
C. Riwayat Kesehatan Keluarga & Genogram 3 Generasi
…………………………………………………………………
D. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Jenis obat Dosis Dosis sebelumnya Frekwensi

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Kebiasaan Sehari – hari ( Keadaan Aktivitas, Pernapasan dan jantung sehari – hari )
……………………………………………………………........................................................................
2. Keadaan Saat ini ( keluhan dalam melakukan aktivitas )
……………………………………………………………
Penilaian Kemampuan Perawatan diri & Aktivitas sehari - hari
Skor : 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 = perlu bantuan orang lain
dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Elminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

B. Pola Tidur dan Istirahat

1. Kebiasaan Sehari – hari
a. Waktu Tidur :
Malam ……… Jam, Mulai tidur Jam …….. s/d ……..
Siang ……….. Jam, Mulai tidur Jam ….. …s/d ….....
b. Kebiasaan Sebelum tidur : …………………………….
c. Yang dirasakan setelah tidur : ………………………….
d. Keluhan / Masalah tidur : ……………………………..
 Penyebab : ……………………………………………..

e. Waktu istirahat di isi dengan kegiatan : ………………

f. Rekreasi : …x/hari; ….x/minggu; ……..x/bulan;…….x/tahun; ….. Tidak pernah
2. Keadaan Saat ini
……………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Pasien saat Wawancara :
…….Segar; …….Lesu; ……Sering Menguap; ……Kehitaman dibawah mata; …..Kesakitan; Lain –
lain : ………………………………………………………………
C. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
1. Kebiasaan Sehari – hari
……………………………………………………………………………
2. Keadaan Saat ini
a. Vertigo; ………. Ya; ………… Tidak
b. Persepsi Sensori Nyeri : …………………akut / Kronis ………………………
Gambaran:………………………………………………

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Klien
1. Kesadaran :
Kualitatif : Composmentis/Apatis/Somnolens/Delirium/Sopor-comatous/Coma
Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
Eyes : ………………
Verbal : ………………
Motorik : +
Jumlah : ……………….
Kesimpulan: ……………………………………………………………………………
2. TB : …………… Cm BB : …………… Kg
3. Tanda – Tanda Vital
Temperatur …………. 0 C (Mulut / Ketiak / Rectal )
Nadi ………….. x/mnt (Kuat/Lemah/Halus; Teratur/Tidak Teratur)
Tekanan Darah : …….. / …… mmHg ( berdiri / Duduk / Berbaring; Lengan kanan/kiri )
MAP : Sistole + Diastole ( 2 ) = ………… mmHg
3
Kesimpulan : ………………………………………………
( bila hasil MAP 75 - 100 mmHg Perfusi Ginjal Memadai )
Pernapasan : ……………x/mnt ( Irama : Biasa / Cheynes Stokes / Kusmaul )

B. Persarafan/Sensori
1. Fungsi Sensorik : Nyeri : ……………………………; Getaran : ………………………….; Posisi :
……………………………..; Diskriminasi : …………………….
 C. Sistem Integumen
1. Kulit :
a. Warna : ....................................................................................................................................
…….. pucat; ……… cyanosis; …… Ikterus; ……Lainnya ……………………………
b. Suhu Kulit : ………… Hangat; ……….. Dingin
c. Lecet : …… tidak; …… ya (sebutkan) ………………………………………………………..
d. Bengkak : …… tidak; …… ya (sebutkan) ……………………………………………

D. Sistem Muskulo-Skeletal
1. Kaki : Bengkak : ……; Nyeri : ……; Patah Tulang : …… Sebutkan : …………………….
2. Tangan : Bengkak : ……; Nyeri : ……; Patah Tulang : …… Sebutkan : …………………

E. Sistem Pencernaan
1. Lambung : ……… Kembung; ……… Nyeri Tekan; …….. Mual; ……… Muntah
2. Anus : ………… Lecet; ……………… Haemorroid; ……………… Fistula

V. DIAGNOSA PENUNJANG
A. Laboratorium
………………………………………………………………………………
B. Radiologi
………………………………………………………………………………
C. Dan Lain – Lain
………………………………………………………………………………

VI. THERAPY MEDIS

………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Tanda Tangan Perawat

( Nama Jelas )