………,…………….

Nomor : Kepada :

Lampiran : Yth. KEPALA DINAS TATA RUANG

Perihal : Permohonan Advice Planning/ DAN PERMUKIMAN
Informasi Kesesuaian Tata Ruang KAB. PURWAKARTA
Di –
Purwakarta

Sesuai dengan rencana kegiatan penambangan, dengan ini kami PT SELO AGUNG
mengajukan permhonan advice planning/informasi Kesesuaian Tata Ruang terhadap
rencana kegiatan yang dimaksud dengan informasi sebaggai berikut :

Keterengan pemohon :

Nama :

Alamat :

NPWP :

Keterangan Lahan :

Luas lahan rencana :

Status kepemilikan lahan :

Nama pemilik lahan :

Sertfikat/Surat bukti :

Lokasi lahan :

Sebagai kelengkapan, kami melampirkan dokumen sebagai berikut :

a. Fotocopy identitas pemohon

b. Copy bukti kepemilikan lahan
c. Peta lokasi ( dilengkapi dengan titik koordinat )

Adapun Contact Person yang dapat dihibungi yaitu atas nama ………………, No telp/Hp…………………

Demikian disanpaikan, atas perhatiannya Kami ucapkan Terima Kasih.

Pemohon,

PT SELO AGUNG