NAMA : NOR AVIDA ZAHZA

NIM : 222020010021

KELAS : 20A

PRODI : D3 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMADIYAH KUDUS

KASUS :

Seorang bayi laki-laki berusia 9 bulan dibawa oleh ibunya ke Unit Gawat Darurat
karena sesak nafas dan bibir kebiruan. Pemeriksaan tanda vital : tekanan darah 85/60 mmHg,
frekuensi nafas 58 kali/menit, denyut nadi 120 kali/menit, suhu tubuh 40C. Pemeriksaan
fisik sistem pernafasan diperoleh hasil : ada pernafasan cuping hidung, ada retraksi
interkostal, ronchi basah di kedua lapang baru dan bronkus, wajah pucat, bibir sianosis. Bayi
diberikan oksigen dengan masker 6 liter/menit. Hasil rontgen paru anterior posterior :
Bronkopneumonia. Terapi yang diberikan : fisioterapi dada dan terapi nebulisasi 2 kali sehari
dengan obat berotec 1 ml dan atrovent 1 ml, bisolvon per oral 3 x 2,5 ml (1/2 sendok obat),
sanmol drops 1 cc (dapat diulang setiap 4 jam), zinc 1 x 20 mg per oral, cefotaxim 2 x 125
mg intravena.
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA: NOR AVIDA ZAHZA

NIM : 222020010021

PENGKAJIAN

A. BIODATA
Identitas pasien

Nama : An. Z

Tanggal lahir : 8 Oktober 2019

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Suku Bangsa : INDONESIA

Agama : ISLAM

Tanggal Masuk : 5 Juli 2020

No. Register : 007456

Diagnosa medis :

Penanggung jawab

Nama : Ny. H

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan pasien : Ibu Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama:
Sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang:

Seorang bayi laki-laki berusia 9 bulan di bawa oleh ibunya ke Unit Gawat Darurat
karena sesak nafas dan bibir kebiruan

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak sesak
2. Tingkat kesadaran: Composmetris
3. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh : 40* C
b. Tekanan darah : 85/60 mmHg
c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan) : 58 x / menit
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) : 120 x / menit

4. Hasil pemeriksaan fisik sistim respirasi

a. Ada pernafasan cuping hidung
b. Retraksi interkostal
c. Ronchi basah dikedua lapang baru dan bronkus
d. wajah pucat
e . Bibir sianosis

D. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan diagnostik (rontgen/pemeriksaan lab darah/pemeriksaan urine dll)
Hasil pemeriksaan rontgen paru anterior posterior :
Bronkopneumonia
2. Terapi

1. Fisioterapi dada dan terapi nebulisasi 2x sehari dengan obat :

a. obat berotec 1ml
b. obat atrovent 1ml
c. Bisolvon per oral 3x 2,5 ml ( ½ sendok makan )
d. Sanmol drops 1cc ( dapat diulangi setiap 4 jam )
e. zinc 1x 20 per oral
f. cefotaxim 2 x 125 mg intravena
 ANALISA DATA

 Analisa data mengacu pada setiap masalah keperawatan (lihat SDKI dan sesuaikan dengan
kasus)

DATA (DS dan DO) MASALAH ETIOLOGI (E)

KEPERAWATAN (P)

DS: Masalah keperawatan 1 : Hipersekresi jalan napas

- Ibu pasien Bersih jalan nafas tidak

mengatakan anaknya efektif

sesak nafas dan bibir
kebiruan

DO:

- frekuensi nafas
58x/menit, denyut
nadi 120 kali/menit,
- Ada pernafasan
cuping hidung, ada
reaksi intercosta,
terpasang oksigen
dengan masker 6
liter/menit
- TTV :
TD : 85/60
N : 120x/menit

S : 40℃

RR : 58x/menit
DS: Masalah keperawatan 2 : Proses penyakit

- Ibu pasien Hipertermia

mengatakan suhu
tubuh pasien 40℃

DO:

- Frekuensi nafas
58x/menit, denyut
nadi 120x/menit
- Ada pernafasan
cuping hidung, ada
reaksi intercosta,
terpasang oksigen
dengan masker 6
liter/menit
- Hasil rontgen paru
anterior posterior
- TTV :
TD : 85/60 mmHg
N : 120x/menit
S : 40℃
RR : 58x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Tulis diagnose keperawatan dengan format PES (problem, etiologi, sign – symptom)

 Tulis diagnose keperawatan berdasarkan analisa data yang sudah Anda buat di atas

1. Bersih jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas di tandai
dengan ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas dan bibir kebiruan. Frekuensi nafas
58x/menit , ada pernafasan cuping hidung, ada reaksi intercosta, terpasang oksigen
dengan masker 6 liter/menit
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit di tandai dengan suhu tubuh pasien 40
℃ , frekuensi nafas 58x/menit, denyut nadi 120x/menit. Ada pernafasan cuping hidung,
ada retraksi intercosta, terpasang oksigen dengan masker 6 liter/menit.
 RENCANA KEPERAWATAN
(INTERVENSI)

NO TUJUAN & RENCANA TINDAKAN RASIONAL NAMA

DX. KRITERIA HASIL DAN
TTD

Dx. 1 Setelah di lakukan - Monitor bunyi nafas - Untuk violina

tindakan keperawatan tambahan ( mis, mendeteksi
selama 2x24jam gurgling, mengi, krepitasi dan
diharapkan sesak nafas
wheezing, ronkhi laporkan
pada pasien berkurang
kering ) ketidaknormalan.
dan dapat kembali
- Untuk membantu
normal
N: pernafasan
Dengan kriteria hasil
- Memasang oksigen pasien
DS :
- Untuk membantu
- Ibu pasien
mengurangi
mengatakan
sesak nafas yang
sesak nafas
di alami pasien
pasien dapat
berkurang - Posisikan pasien
DO : semi fowler atau
- Untuk
- Frekuensi fowler
memperlancar
nafas kembali
pernafasan
normal
pasien
58x/menit,
nadi
Untuk mengetahui jenis
120x/menit obat yang akan di berikan
- Tidak E: kepada pasien
terdapat
- Anjurkan teknik
gangguan
batuk efektif
pernafasan
 - TTV : C:

TD : 90/60 Kolaborasi pemberian

mmHg bronkodilator, ekspektoran,
N: mukolitik dengan dokter
24X/menit
S : 36℃
RR :
120X/menit

Dx. 2 Setelah di lakukan O: - Menurunkan violina

tindakan keperawatan suhu tubuh klien
- Monitor suhu tubuh
selama 1x24 jam di
pasien
harapkan suhu tinggi
- Sebagai upaya
yang di alami pasien
N: penurunan suhu
dapat normal kembali
tubuh klien dan
dengan criteria hasil : - Longgarkan/
memperbaiki
DS : lepaskan pakaian
keseimbangan
- Ibu pasien tubuh klien
mengatakan
suhu tubuh E: - Untuk mengatur
pasien dapat posisi pasien
- Anjurkan klien untuk
berkurang 36 senyaman
tirah baring atau
℃ mungkin
ROM
DO :

- TTV
Untuk mengetahui jenis
TD : 90/60 C:
obat yang akan di berikan
mmHg
Kolaborasi pemberian obat kepada pasien
N : 24x/menit
dengan dokter
S : 36℃
RR :
120x/menit
 IMPLEMENTASI

NO WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN NAMA

DX.KEP (TGL/JAM) DAN
(SUBYEKTIF &
TANDA
OBYEKTIF)
TANGAN

1. Minggu, 5 juli 2020 - Memonitor DS :

Pukul : 08.00 WIB bunyi nafas Ibu pasien mengatakan violina

tambahan ( mis, sudah tidak terdapat bunyi
gurgling, nafas tambahan
wheezing,
DO :
ronkhi kering )
Sesak nafas pasien
berkurang

DS :
- Terpasang terapi
Ibu pasien mengatakan
oksigen
pasien tampak lebih
nyaman setelah terpasang
nasakanul

DO :

Pasien tampak lebih rileks

DS :

Keluarga pasien
- Memposisikan mengatakan pasien dapat
pasien semi melakukan posisi semi
fowler untuk mengurangi
 fowler atau sesak nafas
fowler DO :

Pasien tampak lebih

- Kolaborasi nyaman
pemberian
DS :
bronkodilator,
Ibu pasien mengatakan
ekspektoran,
pasien meminum obat
mukolitik
sesuai resep yang telah di
dengan dokter
berikan dokter

DO :

Pasien meminum obat

sesuai resep dokter

DS :
- Memonitor suhu
Ibu pasien mengatakan
2. Minggu , 05 juli tubuh pasien suhu tubuh pasien
2020
berkurang Violina
Pukul : 10.00 WIB
DO :

Keadaan pasien tampak

lebih membaik

DS :

Keluarga pasien
mengatakan pasien mau
melonggarkan pakaiannya
- Melonggarkan /
DO :
melepaskan
Suhu tubuh pasien dapat
pakaian
berkurang

DS :

Ibu pasien mengatakan

 dapat membantu
mengatur posisi pasien
senyaman mungkin

DO :
- Menganjurkan
Pasien tampak lebih
klien untuk tirah
nyaman
baring
DS :
baring/ROM
Ibu pasien mengatakan
pasien meminum obat
- Mengkolaborasi
sesuai dengan anjuran
pemberian obat
dokter
dengan dokter
DO :

Pasien meminum obat

sesuai anjuran yang di
sampaikan dokter
 CATATAN PERKEMBANGAN
(EVALUASI)

NO. DX HARI/TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN NAMA DAN

(SOAP) TANDA TANGAN
Dx. 1 Subyektif (S): Violina
Rabu, 08 juli 2020 - Ibu pasien mengatakan
sesah nafas pasien dapat
berkurang
- Ibu pasien mengatakan
sudah tidak terdapat
bunyi nafas tambahan

Obyektif (O):
- Tidak terdapat bunyi
tambahan dan sesak
nafas berkurang

Analisis (A):
 - Masalah teratasi

Perencanaan (P):
- Pertahankan intervensi
- Memonitor bunyi nafas
tambahan
- Memonitor ttv

NO. DX HARI/TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN NAMA DAN

(SOAP) TANDA TANGAN
Dx. 2 Rabu, 08 juli 2020 Subyektif (S): Violina
- Ibu pasien mengatakan
suhu tubuh pasien dapat
berkurang
Obyektif (O):
- Suhu tubuh kembali
normal

Analisis (A):
- Masalah dapat teratasi

Perencanaan (P):
- Lanjutkan intervensi
- Memonitor ttv
- Memonitor suhu tubuh
pasien