SURAT PERNYATAAN MASUK AGAMA BUDDHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :_____________________________________________________________

TEMPAT TANGGAL LAHIR :_____________________________________________________________

JENIS KELAMIN :_____________________________________________________________

KEWARGANEGARAAN :_____________________________________________________________

AGAMA YANG TERDAHULU :_____________________________________________________________

ALAMAT :_____________________________________________________________

Sejak hari ini :_____________,Tanggal_____________,Pukul____________WIB, menyatakan diri masuk

Agama Buddha dengan mengucapkan janji - janji suci.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, dengan kesadaran dan keyakinan sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun juga, dan
akan saya laksanakan ajaran agama saya yang baru, yaitu agama Buddha dengan sebaik-
baiknya.

Medan,__________________________

Yang Menyatakan,

MATERAI

6000

(_____________________)
 SURAT PENYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :_____________________________________________________________

TEMPAT TANGGAL LAHIR :_____________________________________________________________

JENIS KELAMIN :_____________________________________________________________

KEWARGANEGARAAN :_____________________________________________________________

ALAMAT :_____________________________________________________________

Selaku orang tua dari :

NAMA :_____________________________________________________________

TEMPAT TANGGAL LAHIR :_____________________________________________________________

JENIS KELAMIN :_____________________________________________________________

KEWARGANEGARAAN :_____________________________________________________________

ALAMAT :_____________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberi izin dan tidak keberatan anak saya
pindah agama dan menganut Agama Buddha.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan dengan baik dan bener.

Medan,_________________________

Hormat Saya,

MATERAI

6000

(______________________________)

Orang Tua