PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

KECAMATAN LANDASAN ULIN

Alamat Kantor : Jalan Kenanga RT.006 RW.009 Kel. Ulin Timur Telp. 0511-4705080

BERITA ACARA PEMBAYARAN BARANG

Nomor : ........................................

Pada hari ini .......................... tanggal ............................. bulan ............................

tahun .................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MA’RUF RIZANI, ST., MAP
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kecamatan Landasan Ulin Kota
Banjarbaru
Selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama
2. Nama : TEDDY MARSANDY, ST
Jabatan : Direktur CV. KANCA MANDIRI
Selanjutnya disebut dengan Pihak Kedua
Berdasarkan :
a. Surat Pesanan : .................................. tanggal ............................
b. BA Pemeriksaan Barang : .................................. tanggal ............................
c. BA Serah Terima Barang : .................................. tanggal ............................
Sesuai Surat Pesanan, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dengan uraian sebagai
berikut :
1. PENGADAAN MEJA RAPAT DAN
LEMARI KAYU : Rp. 19.950.000 x 100% Rp. 19.950.000

Pada Pihak Kedua berhak dibayarkan sebesar Rp. 19.950.000,- (Terbilang : Sembilan Belas
Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dan Pihak Kedua sepakat atas jumlah tersebut.
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. KANCA MANDIRI Pejabat Pembuat Komitmen

TEDDY MARSANDY, ST MA’RUF RIZANI, ST., M.AP

Direktur NIP. 197202124 200003 1 004
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
KECAMATAN LANDASAN ULIN
Alamat Kantor : Jalan Kenanga RT.006 RW.009 Kel. Ulin Timur Telp. 0511-4705080

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Nomor : ........................................

Pada hari ini .......................... tanggal .................................... bulan ................................

tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MA’RUF RIZANI, ST., MAP
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kecamatan Landasan Ulin Kota
Banjarbaru
Selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama
2. Nama : TEDDY MARSANDY, ST
Jabatan : Direktur CV. KANCA MANDIRI
Selanjutnya disebut dengan Pihak Kedua
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : ..............................
tanggal ..........................., dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang
sebagai berikut:
1. Pihak Kedua telah menyerahkan barang kepada Pihak Kesatu yang menerima :
Barang : Pengadaan Meja Rapat dan Lemari Kayu
Lokasi : Kelurahan Guntung Payung Kecamatan Landasan Ulin Kota Banjarbaru
Penyedia : CV. KANCA MANDIRI
2. Pihak Kesatu telah menerima Barang yang telah diselesaikan dengan baik sesuai dengan
SURAT PESANAN Nomor : .................................... tanggal ...................................
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menyerahkan Yang Menerima
CV. KANCA MANDIRI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TEDDY MARSANDY, ST MA’RUF RIZANI, ST., M.AP

Direktur NIP. 197202124 200003 1 004
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
KECAMATAN LANDASAN ULIN
Alamat Kantor : Jalan Kenanga RT.006 RW.009 Kel. Ulin Timur Telp. 0511-4705080

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG

Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ..........................

tahun ......................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan
pemeriksaan barang :

Kegiatan : Pengadaan mebeleur

Pekerjaan : Pengadaan Meja Rapat dan Lemari Kayu
Nomor SP : ..................................................
Tanggal SP : ..................................................
Pelaksana : CV. KANCA MANDIRI
Alamat : Jl. Karet Indah No.17 RT.37 RW.07 Loktabat Utara, Banjarbaru
Nilai SP : Rp. 19.950.000,-
Terbilang : Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Fisik Barang :
Setelah diadakan pemeriksaan atas pengadaan barang tersebut di atas, maka pemeriksa
barang menyatakan setuju hasil pemeriksaan tersebut dengan spesifikasi sebagai berikut :
N SPESIFIKASI VOLUME Harga Satuan Jumlah Harga
O
1 Meja Pelayanan / Resepsionis 27 m’ 7.020.000,- 7.020.000,-
2 Dinding Akrlik 1 Lembar 1.710.000,- 1.710.000,-
3 Pintu 3 Buah 5.100.000,- 5.100.000,-
4 Backdrop 5,45 m2 850.000,- 4.632.500,-
5 Tulisan Cutting Kelurahan Ls 1.487.500,- 1.487.500,-
TOTAL 19.980.000,-

2. Berdasarkan SP Nomor : ....................................... tanggal 18 Oktober 2019, maka

Penyedia Barang yang bersangkutan berhak menerima pembayaran sebesar Rp.
19.950.000,- (Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMERIKSA BARANG
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
KECAMATAN LANDASAN ULIN
Alamat Kantor : Jalan Kenanga RT.006 RW.009 Kel. Ulin Timur Telp. 0511-4705080

Banjarbaru,...................................

Diperiksa Oleh :
Tim Pemeriksa Barang :
1. FITRI ARYANTI, SE : .....................
NIP. 19801012 201001 1 005
2. MARIYANA, A.Md : .....................
NIP. 19870929 201001 2 010
3. DWI PRIHATININGRUM S, SE : .....................
NIP. 19660129 199803 2 004

Penyedia Barang : Mengetahui,

CV. KANCA MANDIRI Pejabat Pembuat Komitmen
Lurah Guntung Payung

TEDDY MARSANDY, ST MA’RUF RIZANI, ST., M.AP

Direktur NIP. 197202124 200003 1 004