Perihal : Permohonan mengikuti Pendidikan PPDS-1 dan DLP di FK.

UNPAD

Kepada Yth.: Bandung, ……………….2021

Rektor Universitas Padjadjaran
melalui
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & tanggal lahir :
Alamat (sesuai KTP) :

Alamat e-mail :
Alumni Universitas :

Lulus Pend.Profesi (dr.) :

Sumber Biaya Pendidikan :
Instansi asal bertugas :
Lama pengalaman kerja :
No.Surat Ijin Praktik (dr.) :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi Pendidikan Dokter
Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran pada Program Studi
Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler untuk Gelombang I Tahun Akademik 2021/2022
(Agustus) tahun 2021).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, saya lampirkan formulir dan persyaratan-
persyaratan yang di butuhkan (terlampir).
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

(……………….)
Tembusan :
Ketua Program Studi ……………………………………… FK.UNPAD

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDAFTARAN SELEKSI PENDIDIKAN
ATAU SEBAGAI PESERTA DIDIK PPDS-1 DAN DLP
DI PROGRAM STUDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MANAPUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Telp./Hp. :

Menerangkan bahwa saya pendaftar Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran (SMUP) :

Gelombang Pendaftaran : I Tahun : 2021
Periode Mulai Pendidikan : Agustus Tahun Akademik 2021/ 2022
Peminatan Program Studi : Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

Menyatakan bahwa saya tidak sedang mengikuti pendaftaran seleksi pendidikan atau
sebagai pesera didik di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) dan/atau
Program Studi Kedokteran Layanan Primer di Fakultas Kedokteran Universitas manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benanrnya, dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Bandung, ……………2020
Pembuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

( ………………………. )