LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR FEMUR PADA Ny. D

DI RAWAT INAP TRAUMA CENTER

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

OLEH :

RAHMA TIANA PUTRI

2114901032

PEMBIMBING AKADEMIK

(Ns.HIDAYATUL RAHMI, M. Kep) (Ns.WILLADY RASYID, M.Kep.M.B)

PEMBIMBING KLINIK

(Ns. YULIA SUSANTI, S.Kep)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES ALIFAH PADANG
TAHUN 2021
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES ALIFAH PADANG

Nama Mahasiswa : Rahma Tiana Putri

Tanggal Praktek : 03 Januari 2022
Tempat Praktek : Trauma Center RSUP Dr. M. Djamil Padang

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. D
Tanggal masuk RS : 01-01-2022
Tempat/Tgl lahir : 01 Desember 1947
Informasi : Pasien dan keluarga
Jenis kelamin : Perempuan
Status kawin : janda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Raya Ampang No.11 Padang
II. Identitas Keluarga Klien
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (Orangtua, istri, suami)
Nama : Ny. I
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl Raya Ampang No.11 Padang

Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk ke rumah sakit, pasien menyapu halaman
rumah yang didepan nya ada trotoar jalan, klien jatuh dari trotoar dan
tertelungkup, klien dibantu oleh orang yang lewat dan dibawa ke rs Ibnu Sina
kemudian pasien dirujuk ke IGD RSUP Mdjamil Padang dengan keadaan sadar.
Pada saat awal pengkajian 3 Januari 2022 jam 15.00 WIB klien mengatakan
mengeluh nyeri pada kaki secara terus-menerus, nyeri dirasakan bertambah pada
saat kaki sebelah kiri digerakkan. Klien mengatakan tidak bisa gerak untuk
mengubah posisi, klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas dengan
 normal hanya berbaring saja. Klien mengatakan nyeri : P(nyeri fraktur), Q (nyeri
terasa seperti di tusuk-tusuk), R (Nyeri terasa pada bagian kaki sebelah kiri), S
(skala nyeri 6), T (nyeri terasa hilang timbul),
Klien terpasang skintraksi dan beban 4kg, klien mengatakan cemas dan khawatir
dengan kondisi yang dihadapi. Klien tampak gelisah, frekuensi Nadi: 101x/i.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya, klien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit seperti asma, diabetes melitus, dan hipertensi, klien mangatakan
tidak ada riwayat alergi..
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
seperti dm, hipertensi dan lainnya.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

III. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital
TD : 138/80 mmHg
N : 101 x/i
S : 36,5◦c
RR : 19 x/i
2. Pemeriksaan kepala
Inspeksi
Bentuk : mesocophal
Karakteristik rambut : rambut berwarna hitam, bersih, tidak rontok
 Kebersihan : tidak terdapat ketombe
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, masa, lesi ataupun benjolan.
3. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Sklera tidak ikterik, conjungtiva anemis, RCL (+
+) Pupil isokor diameter 2mm, mata simetris kiri dan kanan
Tanda-tanda radang : tidak ada peradangan pada mata
Edema palpebrae : tidak ada edema
Rasa sakit : tidak ada keluhan pada mata
4. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,
tidak ada pendarahan dan pembengkakan.
Tes pendengaran : Klien dapat mendengar dengan baik

5. Hidung
Simetris/Tidak : hidung simetris kiri dan kanan
Membran mukosa : hipertermis/pucat (-/-), sekret (-/-)
Penciuman/ Ketajaman Membedakan Bau : Nervus 1 klien tidak ada masalah
Alergi terhadap sesuatu : Tidak ada alergi
6. Mulut &Tenggorakan
Inspeksi : Mukosa mulut lembab, tidak terdapat
sianosis, tidak terdapat stomatitis. gigi terdapat caries. lidah bersih, tidak ada
peradangan.
Tes rasa (ketajaman mengecap rasa)
Nervus IX, X, dan XII : Pengecapan baik
Kesulitan menelan (Nervus IX dan X) : Tidak ada gangguan menelan
7. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada kaku kuduk.
Palpasi : Arteri carotis teraba, , JVP 5+2 CM
H2O, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.
8. Thorak
Inspeksi : Bentuk thorak normo chest, warna kulit sawo matang, adanya
retraksi dinding dada.
Pola nafas : 20x/ menit
Palpasi : Vocal fremitus getaran nya sama kiri dan kanan
Perkusi : Batas paru garis ke 5 midklavikula dextra, bunyi sonor pada
seluruh lapang paru.
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler
9. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
10. Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpas : Ictus cordis teraba setinggi ICS V 1 cm medial dari garis
midklavikularis kiri.
Perkusi : Batas jantung kanan ( ICS V, lien strenalis dextra), Batas
kiri (ICS V, 1 cm dari garis midklavikularis sinistra), batas atas ICS III, linea
parasternalis sinistra)
Auskultasi :Bunyi jantung I (lup) & II (dup) , gallop (-), murmur(-)
11. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen, spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus normal, frekuensi 7x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani keempat kuadran abdomen (-), area traube redup,
shifting dullness(+)
12. Neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15 (compos mentis)
Pemeriksaan Reflek
Reflek Fisiologis : Bicep (++), Tricep (++), Archiles (++), Patella
tidak dikaji
Reflek Patologis : Babinski (--)
Pemeriksaan motorik : tidak ada masalah
Pemeriksaan sensorik : tidak ada masalah
Kekuatan otot : sedang
13. Ekstremitas

Ekstremitas Atas Kanan : terpasang IVFD RL 500mg, 8 jam/kolf

Ekstermitas Atas Kiri : tidak ada gangguan
Ekstremitas Bawah Kanan : tidak ada gangguan
Ekstremitas Bawah Kiri : terpasang skintraksi dan beban 4kg
Kekakuan : ada kekakuan otot pada ekstermitas kiri bawah
 Kekuatan otot : 5 5
5 2
14. Genetalia
Vagina : Terpasang Kateter, produksi 500ml/6jam
Anus : Klien managatakan tidak ada masalah pada
anus, tidak ada nyeri atau perlukaan
15. Kulit
Warna kulit : sawo matang
Ada tidaknya jaringan parut/lesi : tidak ada
Turgor kulit : elastis
IV. Pola Nutrisi
1. Berat Badan
Sebelum sakit : 56 kg
Saat sakit : 53 kg
2. Frekuensi makan
Sebelum sakit : 3 x sehari (habis)
Saat sakit : 4-5 sendok makan (ada sisa/ makanan tidak habis)
3. Jenis makanan
Sebelum sakit : makanan padat
Saat sakit : makanan lunak dan cair
4. Makanan yang disukai : semua makanan kecuali udang
5. Nafsu makan : nafsu makan menurun, makanan terasa hambar
6. Pola makan : 2-3 kali sehari
V. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : kuning
Konsistensi : padat
Penggunaan pencahar : tidak ada

2. Buang Air Kecil

Frekuensi : klien terpasang kateter, produksi 500ml/6 jam

Warna : merah kekuningan
Bau : menyengat
VI. Pola Tidur dan Istirahat
Waktu tidur : di rumah, tidur siang 1 jam, malam 8 jam, di rumah
sakit, tidur siang tidak ada, malam 3 jam
Lama tidur : di rumah 9 jam sehari, dirumah sakit 6 jam sehari
Kebiasaan saat tidur : tidak ada
Kesulitan dalam hal tidur : terjaga tidur karena nyeri dan suara dari pasien lain

VII. Pola Aktivitas & Kesehatan

Kegiatan dalam pekerjaan : tidak bekerja
Olahraga : jarang olahraga
Kegiatan di waktu luang : Menonton
VIII. Pola Bekerja
Jenis pekerjaan : Tidak Bekerja
Lama bekerja : 8-10 jam
Jumlah jam kerja : tidak menentu
IX. Aspek Psikososial
1. Pola pikir & persepsi
Alat bantu yang digunakan: tidak ada
Kesulitan yang dialami : tidak ada
2. Persepsi diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : berpikir bagaimana bisa cepat pulih kembali
dan beraktifitas seperti biasanya
Harapan setelah menjalani perawatan : berharap kaki kiri cepat pulih kembali dan
bisa beraktifitas
Perubahan yang dirasa setelah sakit : kaki kiri tidak bisa digerakkan, jika
digerakkan atau berubah posisi terasa nyeri.

3. Hubungan/komunikasi
Bahasa utama : Minang
Bicara : Jelas
Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut : minang kabau
Pembuat keputusan dalam keluarga : Pasien
Pola komunikasi : musyawarah mufakat
Keuangan : cukup
Kesulitan dalam keluarga : hubungan dengan keluarga baik
4. Kebiasaan seksual : tidak ada gangguan hubungan seksual
5. Spiritual
Keyakinan agama : Islam
Kegiatan agama yang dilakukan : Shalat
Kegiatan agama yang dilakukan di RS: tidak ada
X. Informasi Penunjang
Laboratorium
a. Laboratorium
1) Hemoglobin : 9.8 g/dL Normal : 13.o - 16.0
2) Leukosit : 8,73 10^3/mm’3 Normal : 5.0 - 10.0
3) Trombosit : 268 10^3/mm;3 Normal :150 - 400
4) Hematokrit : 29% Normal : 32
B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Fraktur Nyeri Akut b.d Agen
a. Pasien mengatakan Pencedera Fisik
nyeri pada kaki kiri Diskontinuitas tulang
b. Pasien mengatakan
nyeri bertambah bila Pergeseran fragmen
kaki kiri digerakkan tulang
P:Nyeri timbul saat
kaki digerakkan
Q: Nyeri seperti Nyeri akut
ditusuk tusuk
R:Nyeri dikaki
sebelah kiri
S:Skala Nyeri 6
T:2-3 menit
DO :
a. Pasien tampak
meringis
b. Tampak edema pada
bagian fraktur
c. TTV
TD: 130/83 N: 101
S: 36 RR:20

DS : Fraktur Gangguan Mobilitas Fisik

a. Pasien mengatakan b.d Kerusakan Integritas
tidak bisa Diskontinuitas tulang Struktur Tulang
menggerakkan kaki
kiri karena sakit Perubahan jaringan
b. Keluarga Klien sekitar
mengatakan tidak
dapat melakukan
Pergeseran fragmen
aktifitas dengan
 normal pasien dibantu tulang
oleh keluarga
c. Keluarga klien
Depormitas
mengatakan klien
hanya berbaring saja
Gangguan fungsi
DO :
a. Kerusakan pada
Gangguan mobilitas
tulang femure
fisik
klien
b. Klien tampak sulit
mengubah posisi
c. Pasien tampak
selalu dibantu oleh
perawat dan
keluarga pasien
dalam melakukan
aktivitas
d. Pasien tampak
membatasi
aktivitas

Trauma
Ansietas
DS :
Fraktur tibia
a. Pasien
mengatakan cemas Perubahan status
dengan kondisinya kesehatan
sekarang
b. Pasien Rencana pembedahan
mengatakan
khawatir dengan Kurangnya pengetahuan
keadaannya tentang prosedur
c. Pasien
mengatakan takut ansietas
 kaki sebelah kiri
tidak bisa
digerakkan seperti
semula

DO :
a. Pasien tampak
khawatir
b. Pasien selalu
menanyakan
mengenai
kegelisahannya
c. Frekuensi Nadi:
101x/i

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan Integritas Struktur Tulang
3. Ansietas b.d kurang terpapar informasi
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SIKI SLKI

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
pencedera fisik keperawatan 1x24 jam, diharapkan 1. Lakukan
pasien mampu melakukan dengan pengkajian nyeri
kriteria hasil : komprehensif yang
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu meliputi lokasi,
penyebab nyeri, mampu karakteristik,
menggunakan teknik non durasi, frekuensi,
farmakologi untuk mengurangi kualitas, intensitas
nyeri) atau beratnya nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri dan faktor pencetus
berkurang dengan manajemen 2. Identifikasi skala
nyeri nyeri
 3. Menyatakan rasa nyaman setelah 3. Kolaborasi
nyeri berkurang pemberian
analgetik dan
program
selanjutnya
4. Ajarkan
penggunaan teknik
non farmakologi
seperti relaksasi
(tarik napas dalam)
5. Dukung istirahat/
tidur yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri

Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital

Mobilitas Fisik b.d keperawatan selama 1x24 jam sign sebelum dan
Kerusakan diharapkan mobilitas pasien dapat sesudah latihan dan
Integritas Struktur kembali seperti biasanya secara lihat respon pasien
Tulang optimal dengan kriteria hasil : saat latihan
1. Meningkat dalam aktivitas fisik 2. Konsultasikan
2. Mengerti tujuan dari peningkatan dengan terapi fisik
mobilitas tentang rencana
3. Memverbalisasikan perasaan ambulasi sesuai
dalam meningkatkan kekuatan dengan kebutuhan
dan kemampuan berpindah 3. Kaji kemampuan
4. Memperagakan penggunaan alat pasien dalam
bantu untuk mobilisasi mobilisasi
4. Ajarkan pasien
bagaimana
 merubah posisi dan
berikan bantuan
jika diperlukan
5. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai kemampuan

Ansietasb.d kurang Setelah dilakukan asuhan Penurunan kecemasan

terpapar informasi keperawatan selama 1x24 jam 1. Kaji tanda verbal
diharapkan ansietas pasien dapat dan non verbal
berkurang dengan kriteria hasil : ansietas
1. Pasien mampu mengidentifikasi, 2. Beri kesempatan
mengungkapkan gejala cemas pasien
2. Mengidentifikasi,mengungkapkan mengungkapkan
dan menunjukkan teknik untuk ansietasnya
mengontrol cemas 3. Bantu pasien
3. Vital sign dalam batas normal mengenal situasi
4. Ekspresi wajah, bahasa tubuh dan yang menimbulkan
tingkat aktivitas menunjukkan kecemasan
berkurangnya kecemasan 4. Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
5. Berikan privasi
kepada pasien
dengan orang
terdekat
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. D

Diagnosa Medis : Fraktur Femur
Ruang Rawat : Trauma Center Bedah RSUP Dr. Mdjamil Padang

Tangg Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

al keperawatan
03/01/ Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien
2022 b.d Agen mengatakan nyeri
komprehensif yang meliputi
pencedera masih terasa
fisik lokasi, karakteristik, durasi, P:Nyeri timbul
frekuensi, kualitas, intensitas saat kaki
atau beratnya nyeri dan faktor digerakkan
pencetus Q: Nyeri seperti
2. Mengidentifikasi skala nyeri ditusuk tusuk
R:Nyeri dikaki
sebelah kiri
S:Skala Nyeri 6
T:2-3 menit

O : Pasien tampak
meringis
TD : 130/83
mmHg
N : 81 x/i
A : masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Gangguan 1. Monitoring vital sign sebelum S : Pasien

mobilitas mengatakan tidak
dan sesudah latihan dan lihat
fisik b.d nyeri mampu
respon pasien saat latihan mengerakkan
kakinya dan
2. Mengkonsultasikan dengan
terasa sakit
terapi fisik tentang rencana O : Pasien tampak
menggerakkan
ambulasi sesuai dengan
jari kaki, wajah
kebutuhan meringis
A : Masalah belum
 teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Ansietasb.d 1. Mengkaji tanda verbal dan S : Pasien

kurang mengatakan
non verbal ansietas
terpapar cemas dengan
informasi 2. Memberikan kesempatan keadaan saat ini
dan rencana
pasien mengungkapkan
tindakan operasi
ansietasnya O : Pasien tampak
memainkan
jarinya
Pasien tampak
cemas
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Tangg Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

al keperawatan
04/01/ Nyeri akut 1. Mengkolaborasikan pemberian S : Pasien
2022 b.d Agen mengatakan nyeri
analgetik dan program
pencedera berkurang
fisik selanjutnya P:Nyeri timbul
2. Mengajarkan penggunaan saat kaki
teknik non farmakologi seperti digerakkan
relaksasi (tarik napas dalam) Q: Nyeri seperti
ditusuk tusuk
R:Nyeri dikaki
sebelah kiri
S:Skala Nyeri 4
T:2-3 menit
O : Pasien tampak
sedikit tenang
Skala nyeri 4
TD : 132/78
mmHg
N : 76 x/i
Injeksi obat
ranitidin 1 ampul
 A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan

Gangguan 1. Mengkaji kemampuan pasien S : Pasien

Mobilitas mengatakan tidak
dalam mobilisasi
Fisik b.d mampu untuk
Kerusakan 2. Mengajarkan pasien merubah posisi
Integritas kaki kiri karena
bagaimana merubah posisi
Struktur terpasang gips
Tulang dan berikan bantuan jika dan nyeri
O : Pasien tampak
diperlukan
berusaha, namun
dihentikan karena
sakit
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Ansietasb.d 1. Membantu pasien mengenal S : Pasien

kurang mengatakan
situasi yang menimbulkan
terpapar sedikit tenang
informasi kecemasan setelah
mendengar
2. Menginstruksikan pasien
penjelasan
menggunakan teknik perawat
O : Pasien tampak
relaksasi
tenang
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan

Tangg Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

al keperawatan
05/01/ Nyeri akut 1. Mengidentifikasi Skala Nyeri S:Klien mengatakan
2022 b.d Agen
2. Mengidentifikasi Respon Ny- nyeri.
pencedera
fisik eri Non Verbal P:Klien mengatakan
3. Menganjurkan Teknik nyeri disebabkan
Relaksasi Tarik Nafas Dalam
 Memberi Terapi Pengobatan: fraktur,
Injeksi Analgetik Katerolac
Q :Klien
3x1
mengatakan nyeri
terasa seperti
ditusuk- tusuk),

R: klien mengatakan
nyerti terasa di
bagian kaki kiri),

S : Skala nyeri 3),

T: klien mentakan
nyeri hilang timbul)

O:

Klien tampak
meringis
Klien tampak
gelisah
Klien tampak
posisi menahan
nyeri
A : Nyeri akut
teratasi sebagian,
nyeri menjadi skala
2 dalam 30 menit
setelah injeksi
katerolac

P : Intervensi
dilanjutkan
Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri S : Klien
Mobilitas
atau keluhan fisik lainnya mengatakan belum
Fisik b.d
Kerusakan 2. Mengidentifikasi toleransi fisik bisa duduk hanya
Integritas
melakukan ambulasi bisa miring kanan
Struktur 3. Monitor frekuensi jantung kiri
Tulang
dan tekanan darah sebelum
O : klien tampak
memulai ambulasi
terbaring tidur,
4. Memonitor kondisi umum
sesekali miring
selama melakukan
ambulasi A : gangguan
Melibatkan keluarga untuk mobilitas fisik
membantu pasien dalam teratasi sebagian
meningkatkan ambulasi
P : intervensi
dilanjutkan
Ansietasb.d 1. Memonitor tanda-tanda S : Klien
kurang ansietas mengatakan sudah
terpapar 2. Menciptakan suasana tidak cemas, dan
informasi ingin segera
terapeutik untuk
dioperasi
menumbuhkan O : klien tampak
kepercayaan tenang
3. Memahami situasi yang A : ansietas teratasi
membuat ansietas P : intervensi
4. Menganjurkan dihentikan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
5. Menganjurkan keluarga
untuk selalu disamping
dan mendukung pasien
Melatih teknik relaksasi
nafas dalam