PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DI KOMUNITAS

Nama Mahasiswa:
NIM :

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN PERTANIAN
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG
 DETEKSI DINI KELUARGA RW SIAGA SEHAT JIWA
Nama KK :...........................................................................................
Umur :...........................................................................................
Jenis Kelamin :...........................................................................................
Status Perkawinan :...........................................................................................
Pendidikan :...........................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................
Alamat :...........................................................................................
DATA KEADAAN KELUARGA

KONDISI KESEHATAN
SEHAT RISIKO MASALAH/ GANGGUAN
PENGOBATAN
NO NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN PSIKOSOSIAL/ JIWA
PENYAKIT KRONIS

Ket: Caregiver: Ket: Klien:

 PENGKAJIAN
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama KK :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
KETERANGAN
NO INDIKATOR TIDAK
YA
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
2 Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
4 Bayi Mendapat ASI
5 Balita Mendapat Pantauan Pertumbuhan dan
Perkembangan
6 Anggota Keluarga Tidak Ada Yang Merokok
7 Keluarga Menjadi Anggota Jaminan Kesehatan
Nasional
8 Keluarga Memiliki Akses Sarana Air Bersih
9 Keluarga Memiliki Akses Jamban Sehat
ADA TIDAK
10 Penderita TBC Paru Mendapat Pengobatan Standar
11 Penderita Hipertensi Mendapat Pengobatan Teratur
12 Penderita Gangguan Jiwa Mendapat Pengobatan dan
Tidak Terlantar
13 Penderita Diabetes Melitus Mendapat Pengobatan dan
Tidak Terlantar
14 Penderita Kanker Mendapat Pengobatan dan Tidak
Terlantar
JUMLAH
Nama Pasien : Keluhan Utama:

Jenis Kelamin :

TTL : Alasan Masuk dan faktor presipitasi

Nama PJ keluarga :

No. Hp Keluarga :

Faktor Predisposisi
Apakah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya? Ya/Tidak

Adakah riwayat putus obat? Ya/Tidak

Trauma
Apakah ada trauma fisik? Ya/Tidak
Apakah ada trauma seksual? Ya/Tidak
Apakah ada kekerasan dalam rumah tangga? Ya/Tidak
Tindakan kriminal Ya/Tidak
Jelaskan jika ada trauma:

Apakah ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya/Tidak

Hubungan Keluarga:
Gejala :

Riwayat pengobatan:
Apakah pernah mengkonsumsi NAPZA dan obat-obat terlarang? Ya/Tidak
Apakah pernah mengalami kecelakaan atau trauma kepala? Ya/Tidak
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Apakah klien pernah mengalami kehilangan anggota keluarga? Ya/Tidak

Apakah klien mengalami putus sekolah? Ya/Tidak
Apakah klien memiliki pekerjaan? Ya/Tidak
Apakah klien mengalami perceraian? Ya/Tidak
Apakah klien mengalami masalah dalam keluarga dan rumah Ya/Tidak
tangga?

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital:
TD: .................mm/hg Nadi: ..........x/menit Suhu:........ P:..............x/menit
TB:...........................cm BB: .................kg
Psikososial
Genogram

Jelaskan:
Konsep diri
Citra Tubuh:
Harga Diri :
Peran :
Ideal diri :
Identitas diri
Kesimpulan:

Status Mental
Penampilan Tidak rapi ( ), Penggunaan pakaian tidak sesuai ( ), Cara berpakaian tidak sesuai
( ),
Pembiacaraan Cepat ( ), Keras ( ), gagap ( ), Inkoherensi ( ), apatis ( ), lambat ( ),
Membisu( ), tidak mampu memulai pembicaraan ( )
Jelaskan:
Aktivitas motorik Lesu ( ), tegang ( ), gelisah ( ), agitasi ( ), Grimasen ( ), tremor ( ), Kompulsif( )
Jelaskan:

Alam Perasaan Sedih ( ), Ketakutan ( ), Putus asa ( ), Cemas ( ), Gembira berlebihan ( )

Afek Afek Sesuai ( ), datar ( ), tumpul ( ), tidak sesuai ( )
Interaksi selama Bermusuhan ( ), tidak kooperatif ( ), mudah tersinggung ( ), kontak mata
wawancara kurang ( ), defensif ( ), curiga ( )
Persepsi Apakah mengalami halusinai? ( Ya / Tidak)
Jika Ya
Pendengaran ( ), Penglihatan ( ), perabaan ( ), pengecapan ( ), penghidu ( )
Isi Halusinasi :
Frekuensi Halusinasi :
Hal yang dilakukan untuk mengatasi :
Isi Pikir Obsebsi ( ), phobia ( ), hipokondria ( ), depersonalisasi ( ) , ide yang terkait
bunuh diri ( ), pikiran magis ( ), pikiran rendah diri ( )
Waham: ( Ya / Tidak)
Agama ( ), Somatik ( ) , kebesaran ( ), curiga ( ), nihilistic ( ), sisip piker ( ), siar
Pikir ( ) kontrol pikir ( )
Isi waham:
Frekuensi :
Hal yang dilakukan :
proses pikir Sirkumtansial ( ), tangensial ( ), kehilangan asosiasi ( ), flight of idea ( ), blocking
( ) pengulangan pembicaraan /persevarasi ( ), in koherensi ( ), Neologisme ( )
Irrevelensi ( )

Tingkat kesadaran Bingung ( ), sedasi ( ), stupor ( ),

Disorientasi : waktu ( ), tempat ( ), orang ( )
Memori Gangguan daya ingat jangka panjang ( )
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( )
Gangguan daya ingat saat ini ( )
Tingkat konsentrasi Mudah beralih ( )
dan berhitung Tidak mampu bekonsentrasi ( )
Tidak mampu berhitung sederhana ( )
Kemampuan Gangguan ringan ( )
penilalian Gangguan bermakna ( )
Daya tilik diri Menginngkari penyakit yang diderita ( )
Menyalahkan hal-hal di luar diirnya ( )

Tanda dan gejala perilaku kekerasan

Klien pernah melakukan kekerasan di rumah? Ya/Tidak

Klien pernah mengamuk di rumah? Ya/Tidak

Klien mengancam ingin memukul atau merusak barang Ya/Tidak

Tanda fisik
Mata melotot Ya/Tidak
Tangan mengacung Ya/Tidak
Bebicara dengan suara keras Ya/Tidak
Klien membentak Ya/Tidak
Klien menguasai pembiacaraan Ya/Tidak
Kesimpulan :

Tanda dan gejala isolasi sosial

Klien tidak pernah keluar rumah Ya/Tidak

Klien tidak pernah berbicara dan menemui orang lain Ya/Tidak

Tanda fisik
Kepala menunduk Ya/Tidak
Muka datar Ya/Tidak
Diam Ya/Tidak
Kontak mata kurang Ya/Tidak
Tidak menjawab pertanyaan Ya/Tidak
Kesimpulan :

Tanda dan gejala defiisit perawatan diri

Klien menolak membersihkan diri di rumah Ya/Tidak

Penampilan klie tidak rapi dan kotor Ya/Tidak

 Klien Mandi menggunakan sabun Ya/Tidak
Klien makan dengan baik Ya/Tidak
Klien mampu menggunakan toilet Ya/Tidak
Klien mampu berdanda dan memakai baju Ya/Tidak
Ya/Tidak
Kesimpulan :

DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS

Diagnosa Medis :

1. Terapi medis
1.
2. 2.
3.
3, 4.
5.
4. 6
7.
5. 8.
9.
6. 10.

UNIT KESEHATAN JIWA

Nama :
Umur :
 Alamat:
Diagnosa :
No. RM :

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan

UNIT KESEHATAN JIWA

Nama :
Umur :
 Alamat:
Diagnosa :
No. RM :

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan