BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi Penyakit.
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa
deficit neurologis fokal, atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
non traumatic ( kapita Selekta jilid II ).
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
( Patofisiologi, Elizabeth J. Corwin ).

B. Etiologi
1. Infark otak (80%)
a. Emboli : emboli kardiogenik, fibrilasi atrium dan aritmia lain, trombus mural dan ventrikel
kiri, penyakit katub mitral atau aorta, endokarditis (infeksi atau non infeksi).
b. Emboli paradoksal (foramen ovalopaten) : emboli arkus aorta, aterotrombotik.
c. Penyakit intacranial : arteri karotis interna, arteri serebri interna, arteri basilaris, dan
lakuner (oklusi arteri perforans kecil).
2. Perdarahan intraserebral (15%).
a. Hipertensi
b. Malformasi arteri vena
c. Angiopati amiloid
3. Perdarahan subarachnoid (5%)
4. Penyebab lain ( dapat menimbulkan infark atau perdarahan ) : trombus sinus dura, diseksi
arteri karotis, vaskulitis sistem saraf pusat, migren, kondisi hiperkoagulasi, penyalahgunaan
obat, kelainan hematologis, dan miksoma atrium.
5. Faktor risiko
a. Yang tidak dapat diubah : riwayat keluarga, riwayat TIA, riwayat jantung koroner, usia,
jenis kelamin, dan ras.
b. Yang dapat diubah : hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan obat-obatan, dan
dislipidemia.
C. Manifestasi Klinis
Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbulnya deficit
neeurologis secara mendadak/subakut, didahului gejala prodormal, terjadinya pada waktu
istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun, kecuali bila embolus cukup
besar, biasanya terjadi pada usia > 50 tahun.
Menurut WHO dalam international statistical dessification of disease and realeted health
problem 10th revition, stroke hemoragik dibagi atas :
1. Perdarahan intraserebral (PIS)
2. Perdarahan subarachnoid (PSA)
Stroke akibat PIS mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepal karena
hipertensi, serangan sering sekali siang hari, saat aktifitas atau emosi/marah, sifat nyeri
kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan.
Hemiparesis/ hemiplegi biasanya terjadi pada permulaan serangan, kesadaran biasanya
menurun dan cepat masuk koma (60% terjadi kurang dari setengah jam, 23% diantaranya
setengah jam s.d 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).

Pada pasien PSA gejala prodormal berupa nyeri kepala hebat dan akut, kesadaran
sering terganggu dan sangat bervariasi, ada gejala/tanda rangsangan meningeal, oedema pupil
dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior
atau arteri karotis interna.

Gejala neurologis tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan
lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa :

1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis yang timbul mendadak).
2. Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemiparesik).
3. Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma).
4. Afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan).
5. Disartria (bicara pelo atau cadel).
6. Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler, atau diplopia).
7. Ataksia (trunkal atau anggota badan).
8. Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.
D. Patofisiologi
Pathway
1. Stroke non hemoragik
Thrombus / emboli

Peredaran darah otak terganggu

Suplai darah ke jaringan tidak adekuat

Iskemik / infark jaringan

Defisit neurologis reversible / irreversible

2. Stroke hemoragik
Peningkatan tekanan sistemik (sistole/ diastole)

Ruptur pembuluh darah serebral

Perdarahan subarachnoid/ ventrikel otak

Hematoma serebral

Herniasi otak / PTIK

Kesadaran menurun

Vasospasme arteri serebral saraf sentral

Iskemik/ infark jaringan otak, keluhan nyeri tekan

Defisit neurologi reversible/ irreversible

E. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan radiologi sistem saraf : miografi, CT Scan, angiografi, MRI, EEG, EMG.
2. Laboratorium : darah, urine, cairan serebrospinal.
F. Penatalaksanaan
1. Demam
Demam dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus segera diobati secara
agresif dengan antipiretik (asetaminofen atau kompres dingin), jika diperlukan. Penyebab
demam tersering adalah pneumonia aspirasi, lakukan kultur darah dan urine kemudian
berikan antibiotik intravena secara empiris (sulbensilin, sepalosporin, dll) dan terapi akhir
sesuai hasil kultur.
2. Nutrisi
Pasien stroke memiliki resiko tinggi untuk aspirasi. Bila pasien sadar penuh tes
kemampuan menelan dapat dilakukan dengan memberikan satu sendok air putih kepada
pasien dengan posisi setengan duduk dan kepala fleksi kedepan sampai dagu menyentuh
dada, perhatikan pasien tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah (negative). Bila
tes menelan negative dan pasien dengan kesadaran menurun, berikan makanan enteral
melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam pertama setelah onset stroke.
3. Hidrasi intravena
Hipovolemia sering ditemukan dan harus dikoreksi dengan kristaloid isotonis. Cairan
hipotonis (misalnya dekstrosa 5% dalam air, larutan NaCl 0,45%) dapat memperhebat
edema serebri dan harus dihindari.
4. Glukosa
Hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan eksaserbasi iskemia. Walaupun
relevansi klinis dari efek ini pada manusia beum jelas, tetapi para ahli sepakat bahwa
hiperglikemia (kadar glukosa darah sewaktu >200mg/dl) harus dicegah. Skala luncur
(sliding scale) setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke.
5. Perawatan paru
Fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah atelektasis paru pada
pasien yang tidak bergerak.
6. Aktivitas
Pasien dengan stroke harus dimobilisasi dan harus dilakukan fisioterapi sedini mungkin
bila kondisi klinis neurologis dan hemodinamika stabil. Untuk fisioterapi pasif pada pasien
yang belum bergerak, perubahan posisi badan dan ekstermitas setiap 2 jam untuk
mencegah dekubitus, latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari untuk
 mencegah kontraktur. Splin tumit untuk mempertahankan kaki dalam posisi dorsofleksi dan
dapat juga mencegah pemendekan tendon achiles. Posisi kepala 30 derajat dari bidang
horisontal untuk menjamin aliran darah yang adekuat ke otak dan aliran balik vena ke
jantung, kecuali pada pasien hipotensi (posisi datar), pasien dengan muntah-muntah
(dekubitul lateral kiri), pasien dengan gangguan jalan napas (posisi kepala ekstensi). Bila
kondisi memungkinkan, maka pasien harus diimobilisasi aktif ke posisi tegak, duduk dan
pindah kekursi sesuai toleransi hemodinamik dan neurologis.
7. Neurorestorasi dini
Stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa, emosi serta otak yang terganggu. Depresi
dan amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini mungkin.
8. Profilaksis trombosis vena dalam
Pasien stroke iskemik dengan imobilisasi lama yang tidak dalam pengobatan heparin
intravena harus diobati dengan heparin 5.000 unit atau frakiparin 0,3 cc setiap 12 jam
selama 5-10 hari untuk mencegah pembentukan thrombus dalam vena profunda, karena
insidennya sangat tinggi. Terapi ini juga dapat diberikan dengan pasien perdarahan
intraserebral setelah 72 jam onset stroke.
9. Perawatan vesika
Kateter urine menetap (kateter folay), sebaiknya hanya dipakai jika ada pertimbangan
khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global). Pada pasien yang sadar dengan
gangguan berkemih, kateterisasi intermiten secara steril setiap 6 jam lebih disukai untuk
mencegah kemungkinan infeksi, pemebentukan batu, dan gangguan sfingter vesika
terutama pada pasien laki-laki yang mengalami retensi urine atau pasien wanita dengan
inkontinensia atau retensi urine. Latihan vesika harus dilakukan bila pasien sudah sadar.
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PASIEN STROKE

A. Pengkajian

Hari/Tanggal : 11 Oktober 2021

I. PENGKAJIAN
A. Tujuan Pengkajian
 Menentukan kemampuan klien dalam memelihara diri sendiri
 Melengkapi data dasar untuk membuat rencana keperawatan
 Memberi waktu kepada klien untuk berkomunikasi
B. Komponen Pengkajian

 Data dasar
 Pola kebiasaan sehari-hari
 Status kesehatan
 Data lingkungan
 Pengkajian khusus

C. Data Dasar

1. Identitas diri klien (nama, tempat/tgl lahir, JK, status perkawinan, suku, pendidikan terakhir,
alamat, diagnosis medis (jika ada))

Menanyakan :

 Nama, tempat/tgl lahir, JK, status perkawinan, suku, pendidikan terakhir, alamat?

2. Genogram (3 generasi)

Menanyakan : mengakaji lengkap anggota keluarga

3. Keluarga/orang dekat yang dapat dihubungi (nama, alamat, no tlp, hubungan dengan klien)

Menanyakan :

 Siapa anggota keluarga yang dekat yang bisa dihubungi?

 Menanyakan nama alamat, no tlp, ?
 Ada hubungan apa dengan klien?
4. Riwayat pekerjaan (pekerjaan saat ini dan sebelumnya) dan Status ekonomi (sumber dan
kecukupan)

Menanyakan :

 Apa pekerjaan bapak/ibu sekarang?

 Sebelumnya bapak/ibu kerja apa?
 Bagaimana status ekonomi bapak/ibu sekarang?

5. Aktivitas dan rekreasi (hobi, bepergian/wisata, organisasi, rutinitas/aktivitas sehari-hari)

Menanyakan:

 Apa bapak/ibu hobi berpergian atau berwisata?

 Apa kebiasaan keseharian bapak/ibu di rumah?

6. Riwayat keluarga (saudara kandung ; nama dan status kesehatan, riwayat kematian dalam
keluarga (1 thn terakhir) ; nama, umur, penyebab kemarian dan kunjungan keluarga

 Ada berapa saudara kandung?

 Siapa nama saudara kandung?
 Bagaimana keadaan saudara anda sehat atau tidak?
 Apakah ada yang meninggal 1 tahun terakhir, jika ada tanyakan nama, umur, penyebab
kematian ?

Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi

 Apa makanan yang dikomsumsi setiap hari?

 Apa ada masalah soal makan minum ?
 Berapa kali makan sehari?

2. Eliminasi (BAK & BAB)

 Berapa kali BAB dan BAK dalam sehari?

 Menanyakan bentuk dan karakteristik feses/urine?
 Apakah ada hambatan dalam BAB/BAK?
3. Personal higiene (mandi, oral higiene, cuci rambut, tangan dan kaki)

 Berapa kali mandi dalam sehari?

 Apakah menggunakan sabun,odol dan shampo?
 Apakah ada masalah untuk mandi ?

4. Istirahat dan tidur

 Berapa kali tidur dalam sehari?

 Apakah kesulitan tidur pada malam hari?
 Apa yang dilakukan sebelum tidur?
 Apakah ada masalah dalam istirahat?

5. Kebiasaan mengisi waktu luang (olahraga, nonton tv, berkebun, memasak, dll),

 Apa kegiatan yang suka dilakukan saat waktu luang?

 Apakah ada hambatan ?

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (merokok, alkohol, ketergantungan obat), uraian

kronologi kegiatan sehari-hari

 Apakah bapak merokok, alkohol, ketergantungan obat? Jika ada kaji kebiasaan dalam
sehari berapa kali merokok/alkhol dll?

Status kesehatan

1. Status kesehatan saat ini (keluhan utama, riwayat keluhan utama, faktor pencetus, timbulnya
keluhan (mendadak/bertahap), waktu mulai timbulnya keluhan, upaya mengatasi)

 Saat ini apa yang bapak/ibu rasakan ?

 Apakah pernah sakit sebelumnya?
 Apa yang membuat keadaan menjadi sakit?
 Bagaimana keadaan saat penyakit mulai di rasakan?
 Kapan mulai merasa sakit seperti sekarang?
 Apa tindakan yang sudah dilakukan saat ini?
 Apakah tindakan efektif?
2. Riwayat kesehatan masa lalu (penyakit yang pernah diderita,riwayat alergi, riwayat
kecelakaan, riwayat dirawat d RS, riwayat pemakaian obat-obatan)

 Apakah bapak/ibu punya riwayat penyakit sebelumnya?

 Apakah ada riwayat penyakit turunan dari orang tua?
 Apakah ada riwayat alergi (obat,makanan,debu)?
 Apakah pernah di rawat di RS?
 Apa saja obat obat telah dikomsumsi sebelumnya?

3. Pemeriksaan fisik (keadaan umum (tingkat kesadaran, TTV), BB/TB dan pemeriksaan head
to toe

1). Keadaan umum.

2). Pemeriksaan persistem
a). Sistem persepsi dan sensori :pemeriksaan 5 indera
b). Sistem persarafan : bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara,
pupil, orientasi waktu dan tempat.
c). Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara dan jalan nafas.
d). Sistem kardiovaskuler: nilai TD, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi.
e). Sistem gastrointestinal : nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum,
peristaltik usus, dan eliminasi.
f). Sistem integumen : warna kulit, turgor, tekstur dari kulit pasien.
g). Sistem reproduksi.
h). Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK
a. Pola fungsi kesehatan
1). Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : pada klien hipertensi terdapat juga
kebiasan merokok, minum alkohol dan pengunaan obat-obatan.
2). Pola aktifitas dan latihan : pada klien hipertensi terkadang mengalami lemas, pusing,
kelelahan, kelemahan otot dan penurunan kesadaran.
3). Pola nutrisi dan metabolisme : pada pasien hipertensi terkadang mengalami mual
dan muntah.
4). Pola eliminasi : pada pasien hipertensi terkadang mengalami oliguria.
5). Pola tidur dan istirahat.
6). Pola kognitif dan perceptual
7). Persepsi diri/ konsep diri.
 8). Pola toleransi dan koping stres: pada pasien hipertensi biasanya mengalami stress
psikologi.
9). Pola seksual reproduktif
10). Pola hubungan dan peran.

Lingkungan tempat tinggal

Kebersihan dan kerapian ,Penerangan ,Sirkulasi udara, Keadaan kamar mandi dan
wc,Pembuangan air kotor , Sumber air minum, Pembuangan sampah ,Sumber pencemaran,
Penataan halaman, Privasi , Risiko injuri.

Menanyakan

 Seperti apa keadaan rumah,kebersihan dan kerapian terjaga tau tidak?

 Apa ada tempat pembuangan sampah atau tidak?
 Apakah ada masalah kebersihan di rumah maupun lingkungan atau tidak?

Pengkajian khusus

1. Fungsi kognitif

Fungsi Kognitif Adalah pemeriksaan status mental untuk dapat memberikan gambaran perilaku
dan kemampuan mental dan fungsi intelektual

 Pengkajian status mental biasa digunakan untuk klien yang berisiko delirium
 Jenis pengkajian ; Short Port Mental Status Questionnaire (SPMSQ), Mini-Mental State
Exam (MMSE) → Terlampir

2. Status fungsional

Status Fungsional Adalah pengukuran kemampuan seseorang dalam melakukan aktivitas

kehidupan sehari-hari (ADL), penentuan kemandirian, mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien serta menciptakan pemeilihan intervensi yang tepat
  Pengkajian menggunakan instrument Bathel Indeks

No Aktifitas Mandiri (nilai Tergantung

1) (nilai 0)
1. Mandi di kamar mandi (menggosok ,
membersihkan dan menggeringkan badan )
2. Menyiapankan pakaian , membuka dan
mengenakannnya
3. Memakan makanan yang telah di siapkan
4. Memelihara kebersihan diri untuk penempilah diri
(menyisir rambut ,mencuci rambut ,menggosok gigi
, mencukur kumis )
5. Bab di wc ( membersihlkan dan mengeringkan
daerah bokong )
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7. Bak di kamar mandi (membersihkandan
mengeringkan daerah genetalia )
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar
ruangan tanta alat bantu, serti tongkat
10. Menjelankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang di anut
11. Melakukan pekerjaan rumah seperti: merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian , mamasak , dan
membersihkan ruanggan
12. Berbelanjan untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga
13. Mengelolah keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sebdiri)
14. Menggunakan sarana tranportasi umum untuk
berpergian
15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan
aturan (takaran obat dan waktu minum obat yang
tepat )
 16. Merencanakan dan menganbil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan
uang , aktifitas sosial , yang di lakukan dan
kebutuhan akan pelaynanan kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang ( kegiatan
keagamaan , sosial , rekreasi , olahrang dan
menyalurjkan hobi)
Jumlah poin

3. Dukungan keluarga

B. Diagnosis keperawatan
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang/lebih dari kebutuhan tubuh
 Intoleransi aktivitas
 Risiko cedera
 Risiko Jatuh
 Cemas
 Hambatan mobilitas fisik
 Deficit perawatan diri

Diagnosis Prioritas

a. Hambatan Mobilitas Fisik b/d kerusakan muskuloskeletal dan neurovaskuler

d/d Kekauan pada otot otot serta keterbatasan fisik

C. Perencanaan
Intervensi meningkatkan keamanan dan keselamatan lanjut usia
 Menggunakan alat bantu untuk meningkatkan keselamatan
 Latih lansia berpindah dari tempat tidur ke kursi atau sebaliknya
 Biasakan menggunakan pengaman tempat tidur saat tidur
 Latih lansia menggunakan alat bantu saat berjalan jika mengalam masalah fisik
 Bantu klien ke kamar mandi terutama pada lansia yang menggunakan obat diuretic
Menggunakan kacamata apabila berjalan atau melakukan sesuatu
 Selalu ada orang yang menemani
  Tempatkan lansia diruangan yang mudah diobservasi jika sakit atau dirawat
 Letakkan bel dibawah bantal dan ajarkan cara menggunakan
 Gunakan tempat yang tidak terlalu tinggi
 Letakkan meja kecil dekat tempat tidur agar lansia menempatkan alat-alat yang selalu
digunakannya
 Upayakan lantai bersih, rata, tidak licin atau basah
 Kunci semua peralatan yang menggunakan roda untuk lansia yang menggunakan
 Pasang pegangan di kamar mandi
 Hindari lampu yang redup dan menyilaukan
 Jika pindah dari ruangan terang ajarkan lansia untuk memejamkan mata sesaat
 Gunakan sandal/sepatu yang beralas karet

Intervensi kebutuhan aktivitas

 Kaji riwayat penyakit atau masalah imobilisasi dan lakukan pemeriksaan fisik yang
seksama
 Koreksi adanya malnutrisi, anemia, gangguan cairan dan elektrolit dan evaluasi semua
obat yang diminum
 Penyuluhan untuk pasien dan keluarganya tentang bahaya imobilisasi lama serta
pentingnya latihan ambulasi dini dan latihan jasmani
 Ketergantungan pasien harus dimotivasi untuk melakukan aktivitas fisik sehari-hari
 Jika kondisi tirah baring maka beberapa aktivitas fisik ringan harus tetap dikerjakan
sambil berbaring
 Berikan terapi fisik sedini mungkin meliputi latihan lingkup sendi, penguatan otot,
mobilisasi ditempat tidur, penggunaan alat bantu
 Latih untuk melakukan ADL dan pencegahan terhadap luka tekan
 Terapi rekreasi terutama untuk pasien diruang rawat kronik
D. Implementasi
Menyesuaikan dengan perencanaan yang telah disusun
Meliputi 3 tahap ;
1) Tahap persiapan
 Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional sendiri
 Perawat mengenal diri sendiri dan mempersiapkan diri dan
mengetahui sampai dimana Tindakan yang dapat diberikan?
  Memahami rencana keperawatan secara baik
 Perawat membaca lagi dan memahami perencanaan yang harus
dilakukan
 Menguasai keterampilan teknis keperawatan
 Perawat telah mampu melakukan Tindakan
 Memahami rasional dari tindakan yang akan dilakukan
 Memahami manfaat dan resiko dari Tindakan yang dilakukan
 Mengetahui sumber daya yang diperlukan
 Perawat sudah menyiapkan alat yang diperlukan sesuai prosedur
 Memahami kode etik dan aspek hokum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan
 Perawat sudah memahami standar standar hukum yang berlaku
dalam praktik keperawatan
 Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul
 Perawat telah mengetahui efek samping dan masalah yang akan
muncu dari Tindakan yang akang di berikan agar bisa melakukan
pencegahan Ketika ada masalah
 Penampilan perawat harus menyakinkan
 Perawat harus terampil dan percaya diri dalam melakukan tindakan
2) Tahap pelaksanaan
 Meninformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan
yang akan dilakukan perawat
 Memberitahukan pada klien tentang tindakan yang akan diberikan?
 Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penjelasan perawat
 Menanyakan kesiapan klien sebelum dilakukan tindakan?
 Menerapkan pengetahuan, kemampuan teknis keperawatan dalam
pelaksanaan tindakan Memperhatikan hal-hal diantaranya energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien
dan respon klien terhadap tindakan yang diberikan.
 Menyiapkan klien untuk dilakukan tindakan, mulai dari posisi pasien,
alat alat maupun lingkungan yang mendukung
  Mengkaji riwayat penyakit atau masalah imobilisasi dan lakukan
pemeriksaan fisik yang seksama (Menggunakan instrument Bathel
Indeks)
 Melakukan tindakan sesuai SOP dengan memerhatikan ekspresi klien
 Mengajarkan Latih lansia berpindah dari tempat tidur ke kursi atau
sebaliknya
 Mengatur pengaman tempat tidur saat tidur
 Melatih lansia menggunakan alat bantu saat berjalan jika mengalami
masalah fisik (menggunakan Kruk atau Tongkat)
 Membantu atau mengajarkan kepada keluarga cara membantu klien
ke kamar mandi terutama pada lansia yang menggunakan obat
diuretic Menggunakan kacamata apabila berjalan atau melakukan
sesuatu (menemani Klien)
 Memberikan terapi fisik sedini mungkin meliputi latihan lingkup sendi,
penguatan otot, mobilisasi ditempat tidur, penggunaan alat bantu
(Melatih Mobilisasi dini seperti Teknik ROM aktif dan ROM pasif)
3) Tahap terminasi
 Terus memperhatikan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan
 Pada saat melakukan tindakan Terapi mobilisasi dini,terapi Rom aktif
dan pasif perhatikan ekspresi klien jika ada yang bermasalah hentikan
 Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan
 Perhatikan respon klien apakah ada kemajuan atau tidak, membaik
atau tidak setelah dilakukan tindakan
E. Evaluasi
Format evaluasi (SOAP atau SOAPIER)
 S → adalah hal-hal yang dikemukan oleh klien secara subjektif setelah dilakukan
intervensi
 Klien mengatakan bahwa kondisi setelah dilakukan terapi mobilisasi
Dini, terapi Rom aktif dan pasif , sudah membaik atau tidak membaik?
 O→ adalah hal-hal yang ditemui oleh perawat secara objektif setelah dilakukan
intervensi
 Status Kesehatan klien setelah di lakukan tindakan membaik atau
tidak ada perubahan kaji TTV pasien.
 A → adalah analisis dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu pada tujuan
keperawatan dan kriteria hasil terkait dengan diagnosis
 Menentukan tindakan selanjutnya berdasarkan keadaan pasien sudah
membaik atau tidak, apabila masih kondisi belum membaik terapi
masi harus dilakukan
 P → adalah perencanaan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis respon
klien
 Perencanaan selanjutnya setelah dilakukan tindakan
 I → adalah implementasi dari perencanaan dengan mencatat waktu tindakan dan
kegiatan tindakan keperawatan
 Mendokumentasikan hasil
 E → adalah evaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilakukan dengan
mencatat waktu dan hasil kemajuan yang telah dicapai klien
 Mengevaluasi tindakan dan kemajuan pasien yang telah dicapai.