A. Biodata
Kabupaten/Kota : Golongan :
Jenjang pengawas : No HP :
Pakta Metode
N Nama Alamat Tgl Integritas Pelaksanaan
NPSN Kecamatan
o Sekolah Lengkap Verval
Ada/ Online/
1 Tidak Offline
2
3
dst
C. Lampiran :
1. Print Out Pakta Integritas
……….,….…….2019
Penyusun Laporan
Nama
NIP.
Sampul :
TAHUN 2019
Jenjang :
Nama :
NIP :
Kabupaten: