LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR STATUS
NO. TG/BL/TH.
NO REGISTRASI NAMA JABATAN LAHIR/ UMUR ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
TIDAK
L P KAWIN KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
KELAMIN
TG/BL/TAHUN
NO NO. REGISTRASI NAMA DALAM ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/ UMUR TIDAK
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN
KAWIN
TP. PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan


CATATAN KELUARGA DARI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
TAHUN
Lampiran III - 18
CATATAN KELUARGA
: KRITERIA RUMAH :
: JAMBAN KELUARGA :
: SUMBER AIR :

STATUS KEGIATAN PKK

JENIS
NAMA ANGGOTA KELAMIN TGL/BL/TH
NO TEMPAT AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN KERJA BAKTI KET
KELUARGA TIDAK LAHIR/ UMUR RUKUN PAUD/ KEJAR PAKET
KAWIN KAWIN
LAHIR PENGAMALAN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB SEJENIS KF POSYANDU ASEPTOR
KB
MEMILIKI
TABUNGAN KOPERASI
PANCASILA
L P A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ………………………………………………………

RT : ………………………………………………………
RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
NO NAMA KEPALA RUMAH JML KK JAMBAN PEMANFAATAN INDUSTRI KET
TANGGA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON UP2K KESEHATAN
PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS PEKARANGAN TANGGA LINGKUNGAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 Lampiran III - 19b

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RT
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
JUML. JUML. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DASA WISMA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH
 Lampiran III - 19c

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RW
RW : ………………………………………………………
DUSUN/ LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH JUMLAH
JUML. JUML. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RT DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT TMP. PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

JUMLAH
 Lampiran III - 19d

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………………………………………………..
DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………………………………..
TAHUN : …………………………………………………………………………………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RW DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH
 Lampiran III - 20a

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN ……………………..
TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUMLAH
NAMA DUSUN/ JUML. JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

JUMLAH
 Lampiran III - 20b

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK KECAMATAN
TAHUN ……………………..
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ JUML. JUML. DASA JUML. JUML. TOTAL BALITA 3 BUTA MEMILIKI TMP. JAMBAN PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
RW RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL IBU LANSIA SEHAT KURANG MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS NON UP2K KESEHATAN
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT PEMB. SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

JUMLAH
 Lampiran III - 20c

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK KABUPATEN/ KOTA
TAHUN ……………………..
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA KECAMATAN JUML. JUML. JUML. RT JUML. KRT JUML. TOTAL BALITA 3 BUTA MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
DESA/ KEL DUSUN/ RW DASA KK PUS WUS IBU HAMIL
IBU
LANSIA SEHAT
KURANG
PEMB.
MEMILIKI MENEMPEL
PDAM SUMUR SUNGAI DLL
JAMBAN
BERAS
NON
UP2K TANAH RUMAH
KESEHATAN
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

JUMLAH
 Lampiran III - 20d

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK PROVINSI
TAHUN ……………………..
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA KAB/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA TOTAL BALITA 3 BUTA MEMILIKI TMP. JAMBAN PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KEC RW RT IBU IBU KURANG MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
KEL LINGK WISMA KRT KK PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA SEHAT SEHAT PEMB. SPAL STIKER P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH
 Lampiran III - 20e

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK SELURUH INDONESIA
TAHUN ……………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA PROVINSI JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. TOTAL BALITA 3 BUTA MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KAB/ KEC DESA/ DUSUN/ RW RT DASA KRT KK IBU IBU KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN
KOTA KEL LINGK WISMA PUS WUS LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 21a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA : …………………………………………………

KELOMPOK PKK RT : …………………………………………………
KELOMPOK PKK RW : …………………………………………………
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS (HAMIL/
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/ JENIS KELAMIN TGL. AKTE KELAHIRAN NAMA IBU/ STATUS (IBU/ JENIS KELAMIN TGL.
NIFAS) NAMA BAYI SEBAB MENINGGAL KETERANGAN
LAHIR BALITA/ BAYI BALITA/ BAYI) MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …………………… Orang
7 Jumlah Balita Meningga: …………………… Orang
 LAMPIRAN III - 21b

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RT/RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU JML. BALITA MENINGGAL
NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 21c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUML. DASA JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RT LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
WISMA KELAHIRAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 21d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RW DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
NAMA DUSUN/ JUMLAH IBU AKTE
NO DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22b

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA DESA/ KELURAHAN LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/ DASA KELAHIRAN
RW RT
LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KAB/ KOTA : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA KECAMATAN LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DESA/ DUSUN/ DASA KELAHIRAN
RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
LAHIR MENINGGAL MENINGGAL
NO NAMA KABUPATEN/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA KELAHIRAN KETERANGAN
KEC RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22e

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA PROVINSI DUSUN LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
KAB/ DESA/ DASA KELAHIRAN
KEC / RW RT
KOTA KEL WISMA
LINGK HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23a

DATA UMUM PKK

TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………………………………………....
KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA DUSUN/
NO LINGKUNGAN ATAU ANGGOTA TP. KETERANGAN
SEBUTAN LAIN DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23b

DATA UMUM PKK

KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH JUMLAH TENAGA

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER
JIWA SEKRETARIAT
NAMA DESA/
NO ANGGOTA TP. KETERANGAN
KELURAHAN UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DUSUN/ DASA PKK
PKK RW PKK RT KRT KK L P
LINKUNGAN WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

TP PKK KECAMATAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23c

DATA UMUM PKK

KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA
JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK PKK DASA PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DESA KEL DUSUN/ KRT KK L P
RW RT WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TP PKK KAB/KOTA
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23d

DATA UMUM PKK

PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA KAB/KOTA PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DUSU PKK PKK
KEC. DESA KEL N/ RW PKK RT WISM KRT KK L P
A L P L P L P L P L P
LING.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TP PKK PROVINSI
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23e

DATA UMUM PKK

TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA PROVINSI PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KAB KOTA KEC. DESA KEL DUSUN/ PKK RW PKK RT KRT KK L P
WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

TP PKK PUSAT
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 24
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA I
NAMA WILAYAH PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

JUMLAH KADER PKBN KADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK SUMBERDAYA KELOMPOK
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/
NO KERJA KETERANGAN
KOTA/PROV)
BAKTI
PKBN KADARKUM POLA ASUH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH RUKUN
SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN SUMBER NILAI (RP)
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 25
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
NAMA WILAYAH PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN BERKOPERASI

PRA KOPERASI/ KOPERASI

JUMLAH KADER YANG SUDAH
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS DILATIH USAHA BERBADAN

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

BERSAMA/ UP2K HUKUM

PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR

KETERANGAN
JUMLAH

JML. KLP. SIMULASI BKB

NO (DUSUN/ LINK./

KETRAMPILAN
WARGA YANG

KEJAR PAKET A/B/C

JML. IBU PESERTA

DAMAS PKK
PAUD/ SEJENIS

TPK 3 PKK
KOPERASI
JML. APE (SET)
DESA/KEL./KEC/ KAB/ MASIH 3 BUTA

PAUD / SEJENIS

JML. KLP
LP3 PKK
KOTA/PROV) JML. JML.

BKB
JML. KLP

JML. KLP
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR
WARGA WARGA WARGA WARGA PESERTA ANGGOTA

JUMLAH

KF
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 26
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA III
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH KADER PANGAN
NAMA WILAYAH PENYULUHAN RUMAH
JUMLAH INDUSTRI RT
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ MAKANAN PEMANFAATAN

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

JUMLAH WARUNG PKK
POKOK PEKARANGAN/HATINYA PKK

TATA LAKSANA RUMAH

KAB/ KOTA/PROV)

KETERANGAN
BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN

KURANG SEHAT
SANDANG
PANGAN

TANGGA

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
PETERNAKAN

SEHAT
NON BERAS

PERIKANAN

LAIN - LAIN
SANDANG

KONVEKSI
PANGAN
BERAS

TOGA

JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 27
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA IV
NAMA WILAYAH KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

NO JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KK YANG

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH AKSEPTOR KB
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ LANSIA

JUMLAH KADER KB
KOTA/PROV)

PENYULUHAN NARKOBA

KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
TEMPAT PEMBUANGAN
POSYANDU

JML. YANG

KESLING

PURNAMA
PRATAMA
PHBS

MANDIRI

JUMLAH
GIZI

MEMILIKI

MADYA
JML.

LAIN - LAIN
JML. KLP
KARTU

SAMPAH
JAMBAN

SUNGAI
ANGGOTA

SUMUR
PDAM
BEROBAT

SPAL
GRATIS

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 28

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/

JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN KETERANGAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

JML. BALITA DPT

DIPERIKSA

JML. YANG
JML. YANG JML. YANG
JML. YG
JML. YG
NO BULAN DITIMBANG MENDAPAT MENDAPAT BCG
BALITA (S) MEMILIKI NAIK (N)
(D) VIT. A PMT
KMS (K)
I

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL I II
L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 29

ANDU

BALITA YANG
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
MENDERITA DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B

YANG
CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
I II III I II III IV I II III

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN GOTONG ROYONG PANGAN SANDANG

PANCASILA

MAKANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

LAIN - LAIN
BAKTI KEMATIAN PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK

SANDANG

KONVEKSI
KOTA/ PROV)
NON

JASA
BERAS
BERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 JUMLAH POSYANDU

MANDIRI
58

PURNAMA
57

MADYA
56

PRATAMA
55
KESEHATAN

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

54
53
P

PHBS
52
L
51
JUMLAH KADER KESEHATAN

PENYULUHAN NARKOBA
50
L
49
P

KESLING
48
L
47
P

GIZI
46
L
45
P

POSYANDU
44
L

DAMAS PKK
JUMLAH KADER

43
YANG SUDAH
DILATIH

TPK 3 PKK
42

LP3 PKK
41

KETRAMPILAN
40

KOPERASI
39
KADER KHUSUS

BKB
38

PAUD / SEJENIS
37
TUTOR

KEJAR PAKET A/B/C/

36

JML. KLP. SIMULASI BKB

35
BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JML. APE (SET)

34

JML. PESERTA
33

JML. KLP
32

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

31

PAUD/SEJENIS
30
10 PROGRAM POKOK PKK

KEAKSARAAN FUNGSIONAL
29
JML. KLP BELAJAR

PAKET C

28
PAKET B

27
PAKET A

26
PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH

JML. PENYULUHAN

25
TANGGA

KURANG SEHAT

24
SEHAT

23
JML. PENYULUHAN

22
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH POSYANDU PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BERBADAN

BERSAMA/ UP2K HUKUM

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
JUMLAH KADER KB
LANSIA JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. KLP

JML. KLP
JML. PESERTA JML. ANGGOTA
TOTAL

JUMLAH
JML. ANGGOTA

PEMBUANGA
KLP

LAIN - LAIN
N SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P L P
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82