TEMPLATE SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN DI KOTA CBT CENTER PESERTA UKTTK 9-10 OKTOBER 2021

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Riska Ainur Rokhmah

Asal institusi : Universitas Muhammadiyah Lamongan

NIM : 1802050212

Nomor peserta : 201002811609131

Alamat asal : Dsn. Banjarsari, Ds Rancangkencono, Kec. Lamongan, Kab. Lamongan, Provinsi Jawa Timur.

Tempat ujian : CBT Center UM Lamongan, Kabupaten Lamongan

menyatakan bahwa benar pada tanggal 10 Oktober 2021, telah berada di kota tempat ujian dan akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKTTK pada 9-

10 Oktober 2021.

Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal 5, Oktober,2021 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Raya Plalangan Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa Timur

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan

sehat (PHBS) selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan mengikuti UKTTK pada 9-10 Oktober 2021. Jika di kemudian hari

ditemukan bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak

manapun.

Lamongan 5/10/2021

Riska Ainur Rokhmah

201002811609131

Keterangan:

*diisi minimal 7 hari sebelum hari H ujian atau tgl 2 Oktober 2021

Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal 5, Oktober,2021 (boleh menggunakan aplikasi di komputer/laptop/hp).

Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali oleh PP/KCC.
*gambar contoh

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal *……., bulan …., tahun ….