Surat Pernyataan Peserta

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Try Out Uji Kompetensi
Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia metode CBT pada tanggal 19 – 20 Juni 2021, maka
saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Peserta : Riska Ainur Rokhmah

Institusi asal : Universitas Muhammadiyah Lamongan
Nomor Peserta : 105002811606701
Lokasi Ujian : UM Lamongan
Tanggal Ujian : Minggu, 20 Juni 2021 (13.00-15.00 WIB)
Sesi :4

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti Try Out metode CBT dengan sukarela dan tanpa paksaan.
2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah Try
Out metode CBT, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sendiri dan
lingkungan sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh, tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 9 Juni 2021

Mengetahui, Peserta,
Orangtua/ Wali

(H. Husen) (Riska Ainur Rokhmah)

Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka:
LINGKARI TITIK (PERNYATAAN) DI BAWAH INI
• Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti Try Out
untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari orangtua/
wali/ suami/istri*)

*)
coret yang tidak perlu