YAYASAN TRI DHARMA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) TRI DHARMA

Jalan Jenderal Sudirman No. 55 Sanggau Telp. 21989 Kode Pos 78512
Email : smktridharmasgu@yahoo.com
NSS : 32.2.61.03.01.002 NPSN : 30101839 NIS : 322002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Kelas : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi kesalahan berupa
bolos sekolah dalam jangka waktu yang lama, dan masuk tidak tepat waktu, serta akan
mematuhi segala peraturan yang ada di SMK Tri Dharma, dan apabila saya tetap melakukan
perbuatan tersebut maka saya bersedia dikeluarkan dari sekolah dan dikembalikan kepada
orang tua

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sanggau, Februari 2022

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua,

................................. .................................

Disaksikan Oleh :

MUHAMMAD AGUS, SE PAINO

Waka. Kesiswaan Wali Kelas