PENDAFTARAN PENYELENGGARA NEGARA Formulir 1 PN

BPJS Ketenagakerjaan
Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I : IDENTITAS BADAN USAHA/ASOSIASI KOLOM BPJS Ketenagakerjaan

Nama Badan Usaha/Asosiasi:*

Kode ILO
Alamat :*

Kode Pos* Kabupaten/Kota*

Provinsi*

No. Telepon:* /

No. Fax:*

Alamat email

Alamat email / Alamat Website

Kepemilikan :* Swasta Nasional BUMN Joint Venture Koperasi Lain-lain, sebutkan ..............................

Swasta Asing BUMD Perorangan Yayasan

Bentuk Badan Usaha :* Perseroan Terbatas (PT) Usaha Dagang (UD) Firma Lain-lain, sebutkan ..............................

Persekutuan Komanditer (CV) Koperasi Yayasan

Nomor Ijin Usaha :*

Jenis Usaha Utama :*

(sesuai yang tercantum dalam siup)

NPWP Badan Usaha/Asosiasi:*

Status Badan Usaha/Asosiasi:* Pusat Daerah Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan
(Pilih salah satu)

Jumlah Omset per tahun:* Rp. Jumlah Aset Rp.

BAGIAN II : DATA KANTOR PUSAT (diisi bila badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang)
Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP):

Nama Badan Usaha/Asosiasi:

Alamat :*

Kode Pos* Kabupaten/Kota*

Provinsi*

No. Telepon: /

BAGIAN III : DATA PEMILIK

NIK
NAMA (Nomor Induk Kependudukan) Alamat Domisili NPWP No. Telp HP
/ KTP-el
1.
2.
3.
4.
5.

BAGIAN II : DATA NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap:*

Jabatan:*

No. Telepon:* Ext

No. HP:

No. Fax:

Alamat email:

BAGIAN IV : KEPESERTAAN PROGRAM

Program yang diikuti:* Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian
Jaminan Kematian Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun

Menjadi peserta sejak:*

bulan tahun

Jumlah Seluruh Tenaga Kerja :* Orang

Total upah sebulan :* Rp.

Diterima oleh:
Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta untuk selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-Undang No.24 tahun 2011 tgl:
dan peraturan pelaksanaannya
Diperiksa oleh:
* Wajib diisi , 20 tgl:

Diproses oleh:
tgl:

(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala)

Jabatan:
Keterangan
- Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan wajib diisi dan diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya formulir ini, dengan dilampiri:
1. Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan DataTenaga Kerja
2. Formulir 2 PU BPJS Ketenagakerjaan Rekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran
3. Formulir 2a PU BPJS Ketenagakerjaan Rincian iuran Tenaga Kerja - Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan.
- Warna Kuning untuk Kementerian/Lembaga/Pemda/Instansi.
 Formulir 2a PU
RINCIAN IURAN TENAGA KERJA BPJS Ketenagakerjaan

Nomor NPP: Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi: Nama Unit Kerja / Kesatuan: Periode Pelaporan

bulan tahun

Nomor Referensi Nomor Induk Kependudukan Jumlah Upah Iuran JKK Iuran JKM Iuran JHT Iuran JP Total Iuran
No Nama Tenaga Kerja Tanggal Lahir
(Nomor Peserta) ( NIK ) (Rp.) (Rp.) (Rp.) Pemberi Kerja (Rp.) Tenaga Kerja (Rp.) Pemberi Kerja (Rp.) Tenaga Kerja (Rp.) (Rp.)
a b c d e f g h i j k l m=g+h+i+j+k+l

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Jumlah seluruhnya

Keterangan
*) Isian Formulir ini dapat disampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam bentuk media elektronik (softcopy) ataupun hasil cetakan dari , 20
sistem penggajian perusahaan peserta yang bersangkutan, dengan aturan / format yang sesuai dengan ketentuan BPJS Ketenagakerjaan.

(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan Badan Usaha/Instansi/Asosiasi)

- Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan. Jabatan:
- Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi.