KOP SURAT SEKOLAH/LEMBAGA

Kota, tanggal, bulan, tahun

Nomor :
Perihal : Pembentukan Kelompok PMR

Kepada
Yth Pengurus Palang Merah Indonesia
PMI Cabang ………………….
Jl. …………………………………

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran Kelompok PMR:

Nama Sekolah/Lembaga :
Alamat :
Penanggung Jawab PMR :
Pembina PMR :

Demikian permohonan kami, atas perhatian Ibu/Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah/Ketua Lembaga,

---------------------------------------
NIP.

Tembusan:
1. Kepala Dinas Pendidikan
2. Kepala Kantor Departemen Agama