FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR

KELOMPOK PMR …………………………………………………….

PMI CABANG………………………………………………………….

Nama

Jenis kelamin  pria  wanita

Tempat, tanggal, tahun lahir

Alamat
Rumah (+ no telpon)

Sekolah (+ no telpon)

Email

Minat  Merawat orang sakit/kecelakaan

 HIV/AIDS
 Memimpin kegiatan
 Bercerita
 Menulis
 Seni (sebutkan)
 Desain
 Lain-lain (sebutkan)
Yang bisa dihubungi alam
situasi darurat
Nama
Hubungan dengan anggota  Ayah  Kakak
PMR  Ibu  Lain-lain (sebutkan)
Alamat (+no telpon)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PMR pada Kelompok …………… dan
bersedia melaksanakan ketentuan yang berlaku di PMI

..................., tanggal bulan tahun

Menyetujui Yang bersangkutan
Orang tua/wali

.................................. ..................................

Kepala Sekolah/Pimpinan Lembaga/Pembina PMR

..................................