LAMPIRAN-D

FORMAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI

POLITIK/TERILBAT POLITIK PRAKTIS

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA/PENGURUS
PARTAI POLITIK/TERLIBAT POLITIK PRAKTIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjadi
Anggota/Pengurus Partai Politik/Terlibat Politik Praktis.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang diakibatkan
olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………, …..…………………………. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(……………………………………………….)

Keterangan:
diisi dengan huruf cetak/balok