LAMPIRAN-C

FORMAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah mendapat
sanksi Diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai baik dari Instansi Pemerintah
ataupun Swasta.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang diakibatkan
olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………, …..…………………………. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(……………………………………………….)

Keterangan:
diisi dengan huruf cetak/balok