No.

Dokumen UTDKBC-005-PR-L4-001
Versi 001

UNIT DONOR DARAH PMI KABUPATEN CIREBON

Lembar Kerja dan Check list Pemeriksaan Pre-Transfusi (Gol. Darah, Screening Ab Pasien dan Immediate Spin
Nama Pasien (OS) : Tanggal Permintaan : Jam:
Rumah Sakit : Tanggal Periksa : Jam: , Selesai Jam:
Golongan Darah : Shift Jaga : Pagi / Siang / Malam
A. Check list pemeriksaan golongan darah Pasien dan Donor

B. Lembar kerja hasil pemeriksaan golongan darah Pasien dan Donor

C. Check list pemeriksaan Screening Antibodi Pasien

Screening Antibodi Pasien
Sel Panel 1 (S1) Sel Panel 2 (S2)
50 uLSel S1 1% □ 50 uLSel S2 1% □
+ +
25 uL Plasma OS 25 uL Plasma OS
Inkubasi Card selama 15 menit□
Putar card selama 15 menit→ catat hasil reaksi □

D. Lembar kerja hasil pemeriksaan Screening Antibodi Pasien

Screening Antibodi Pasien
Sel Panel 1 (S1) Sel Panel 1 (S1)

E. Pemeriksaan Immediate Spin F. Hasil Immediate Spin

Immediate Spin (IS) - (Fase 1 Mayor, Minor dan AK Crossmatch) – Tube Test Waktu Immediate
Spin (My) Hasil
IS My 1 IS My 2 IS My 3 IS Mn 1 IS Mn 2 IS Mn 3 AK (OS) Jam:Menit
IS My 1
2 Tetes 2 Tetes 2 Tetes 2 Tetes 2 Tetes 2 Tetes 2 Tetes
Plasma OS Plasma OS Plasma OS Plasma Dn 1 Plasma Dn 2 Plasma Dn 3 Plasma OS
IS My 2
+ + + + + + + IS My 3

1 Tetes 1 Tetes 1 Tetes 1 Tetes IS Mn 1

1 Tetes Sel 1 Tetes Sel 1 Tetes Sel Sel OS
Sel Dn 1 Sel Dn 2 Sel Dn 3
OS 5% □ OS 5% □ OS 5% □ 5% □
5% □ 5% □ 5% □ IS Mn 2
Putar tabung 3000 rpm selama 15 detik □ IS Mn 3
Baca hasil reaksi makroskopis → catat hasil reaksi □ IS AK (OS)

G. Daftar reagen yang digunakan : Diperiksa Oleh : …………………..

Dicek Oleh
No. Lot Anti-A Exp Date Anti-A No. Lot Ery-A 5 % dan 10 % Exp Date Ery-A 5 % dan 10 %
: …………………..
: : : : Disahkan Oleh :
No. Lot Anti-B Exp Date Anti-B No. Lot Ery-B 5 % dan 10 % Exp Date Ery-B 5 % dan 10 %
Ka. Bag Pengelolaan Darah
: : : :
No. Lot Anti-D Exp Date Anti-D No. Lot Ery-O 5 % dan 10 % Exp Date Ery-O 5 % dan 10 %

(dr. Dedy Setriyadi)

: : : :
No. Lot Bovin Albumin 6% Exp Date Bovin Albumin 6% No. Lot ID Card (LISS Coomb`s) Exp Date ID Card (LISS Coomb`s)

: : : :
No Lot Sel Panel S1 dan S2 Exp Date Sel Panel S1 dan S2 No. Lot LISS Card Across Exp Date LISS Card Across

: : : :
No. Dokumen UTDKBC-005-PR-L4-001
Versi 001