BUKU DAFTAR CALON PNS

IDENTITAS PRIBADI
Nama : SUPRIYADI, S.Pd. Pas Photo
Jenis Kelamin : Laki-laki 3x4
Cap tiga jari
Tempat, Tanggal lahir :Blora, 29 Oktober 1986
kiri
Status Kepegawaian : CPNS
NIP / NBM / NUPTK : 19861029 202001 1 003
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)
Suami / Istri : Suami

No Nama Suami / Istri Tanggal lahir Tanggal Perkawinan Keterangan

1 Sutrisni Blora, 11 September 12 Mei 2021
1989

Anak :

a.k
No Nama Anak a.t Tempat dan Tanggal lahir Nama ibu / ayah
a.a
1 Dava Verliano Rafael a.t Blora, 12 Desember 2009 Sutrisni/Muryanto

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat Rumah : RT 04 RW 03 Dukuh Bungkul Desa Rowobungkul Kec. Ngawen Kab.
Blora
Status rumah : Pribadi
Nomor Telepon : 089626731005
Jarak ke Kantor : 5 Km
KETERANGAN JASMANI
Berat badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
Golongan Darah :O
Penyakit berat pernah diderita : -
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Jenjang Pendidikan Fakultas / Jurusan Tamat Tahun
1 SD N Bergolo - 2001
2 SMP N 2 Ngawen - 2004
3 SMA N 2 Rembang IPS 2007
4 S1 Universitas Ronggolawe Tuban PGSD 2015
5
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
Lamanya
No Jenis dan Tempat Tingkat Ket.
Tahun Bulan Hari

RIWAYAT PEKERJAAN
No Jenis Pekerjaan Tahun Keterangan

MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN

No Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun
1 Guru Kelas SD 5 2021

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3

LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini : 2 Januari 2021
Meningggalkan sekolah ini :-
Alasan Meninggalkan **) : a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.

Plumbon, 31 Desember 2021

Tanda Tangan

*) : Coret yang tidak perlu ( SUPRIYADI, S.Pd.SD )

**) : Pilih salah satu