SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapatkan penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian yang berjudul:
“Pengaruh Pemberian Asam Folat Terhadap Fungsi Kognitif (Daya Ingat) Pada Pekerja
Batik yang Terpapar Logam Berat di Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo,
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta”
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/ tidak berpartisipasi lagi
dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.

Yogyakarta, ………………………
Saksi Yang membuat pernyataan

(……………………………………..) (……………………………………..)
 LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK CALON SUBJEK

Saya Prof. Dr. dr. Sri Sutarni, Sp.S(K) dari bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada (FK KMK
UGM)/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta akan melakukan penelitian yang
berjudul “Pengaruh Pemberian Asam Folat Terhadap Fungsi Kognitif (Daya Ingat) Pada
Pekerja Batik yang Terpapar Logam Berat di Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo,
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta”.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengaruh pemberian asam folat terhadap
fungsi kognitif (daya ingat) pada pekerja batik yang terpapar logam berat, sekaligus memberikan
informasi kepada masyarakat tentang bahaya keracunan logam berat yang berasal dari limbah
pewarna sintetis. Dengan dilaksanakannya penelitian ini, diharapkan hasil yang didapatkan dapat
menjadi pembuktian ilmiah yang mendukung rekomendasi penatalaksanaan gangguan kognitif
(daya ingat) akibat pajanan logam berbahaya. Peneliti mengajak Bapak/Ibu ikut serta dalam
penelitian ini. Penilaian fungsi kognitif (daya ingat) sebelum dan setelah pemberian suplementasi
asam folat dilakukan menggunakan instrumen Montreal Cognitive Assessment versi Indonesia
(MoCA-Ina), yaitu suatu alat untuk menilai daya ingat seseorang.

A. Kesukarelaan dalam Keikutsertaan Penelitian

Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa ada paksaan.
Bila Bapak/Ibu telah memutuskan untuk ikut serta, Bapak/Ibu memiliki kebebasan
mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi apapun.

B. Prosedur Penelitian
Apabila Bapak/Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, akan diminta
menandatangani lembar persetujuan ini sebanyak 2 rangkap, untuk disimpan satu rangkap
oleh Bapak/Ibu sebagai subjek penelitian dan satu rangkap oleh tim peneliti. Prosedur
selanjutnya yang Bapak/Ibu akan jalani, sebagai berikut:
1. Bapak/Ibu akan diwawancarai oleh tim peneliti untuk mengambil data identitas, meliputi
nama, tempat dan tanggal lahir, usia, jenis kelamin, pendidikan, lamanya terpajan logam
berat, riwayat merokok, minum alkohol, hipertensi dan alergi.
2. Bapak/Ibu akan diperiksa oleh tim peneliti untuk mengetahui fungsi kognitif (daya ingat)
sebelum pemberian suplementasi asam folat menggunakan instrumen MoCA-Ina.
3. Bapak/Ibu akan diberikan suplementasi asam folat dengan dosis bervariasi selama 14
hari. Selama perlakuan, Bapak/Ibu akan diawasi kondisi kesehatannya, juga
diperkenankan untuk bertanya kepada tim peneliti tentang hal yang kurang dipahami.
4. Bapak/Ibu akan diperiksa oleh tim peneliti untuk mengetahui fungsi kognitif (daya ingat)
setelah pemberian suplementasi asam folat menggunakan instrumen MoCA-Ina.

C. Kewajiban Subjek Penelitian

Sebagai subjek penelitian, Bapak/Ibu berkewajiban memberikan informasi yang
dibutuhkan oleh tim peneliti untuk kepentingan penelitian dengan jujur, mengikuti aturan atau
petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas, dan menandatangani lembar persetujuan. Bila
terdapat hal-hal yang masih belum jelas, Bapak/Ibu dapat bertanya lebih lanjut kepada tim
peneliti.

D. Risiko Efek Samping dan Penanganannya

Asam folat biasanya memiliki efek samping yang sangat sedikit. Apabila Bapak/Ibu
memiliki efek yang tidak biasa setelah mengkonsumsi obat ini, segera beri tahu tim peneliti untuk
penatalaksanaan lebih lanjut. Efek samping dari penggunaan asam folat, sebagai berikut: demam
tinggi, kulit memerah, napas pendek, ruam kulit, gatal-gatal pada kulit dan kesulitan bernapas.
Jika Bapak/Ibu melihat gejala-gejala reaksi alergi yang serius seperti berikut ini, segeralah
mencari bantuan medis: ruam, gatal disertai bengkak (terutama wajah, lidah, dan tenggorokan),
pusing atau sakit kepala parah dan kesulitan bernapas. Jika Bapak/Ibu memiliki kekhawatiran
tentang efek samping tersebut, silakan berkonsultasi dengan tim peneliti.

E. Manfaat
Keuntungan langsung yang Bapak/Ibu dapatkan adalah mengetahui fungsi kognitif
(daya ingat) Bapak/Ibu melalui skor MoCA-Ina (untuk menilai daya ingat) dan mendapatkan
kompensasi dari penelitian berupa uang tunai sebesar Rp 150.000. Selain itu, Bapak/Ibu
secara tidak langsung telah berkontribusi bagi ilmu pengetahuan kedokteran terutama dalam
bidang neurologi (ilmu penyakit saraf), neurotoksikologi (efek racun terhadap saraf) dan
neurobehaviour (gangguan tingkah laku) tentang efek asam folat pada gangguan fungsi
kognitif (daya ingat) akibat paparan logam berat.

F. Kerahasiaan
Semua informasi yang didapatkan dari penelitian ini bersifat rahasia, dan hanya akan
digunakan untuk tujuan penelitian, serta hanya diketahui oleh tim peneliti dan staf peneliti.
Hasil penelitian tidak akan menyebutkan identitas subjek penelitian.

G. Pembiayaan
Semua biaya terkait penelitian bersumber dari Anggaran Dana Masyarakat FKKMK
UGM Skema Hibah Penelitian Dosen – PPDS Tahun Anggaran 2020.

H. Informasi Tambahan
Bapak/Ibu diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum dijelaskan
sehubungan dengan penelitian ini. Bila membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Bapak/Ibu dapat
menghubungi Prof. Dr. dr. Sri Sutarni, Sp.S(K) pada nomor HP. 081328239280 dari Bagian Ilmu
Penyakit Saraf FK KMK UGM/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta. Bapak/Ibu
juga dapat menanyakan tentang penelitian ini kepada Komite Etik Penelitian Kedokteran dan
Kesehatan FK KMK UGM pada nomor Telp. (0274) 588688 (nomor pesawat: 17225), atau
nomor HP. 08112666869 dan email ke: mhrec_fmugm@ugm.ac.id.