SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapatkan penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian yang berjudul:
ASPEK NEUROLOGIS PADA MASYARAKAT DALAM ERA ADAPTASI
KEBIASAAN BARU SELAMA MASA PANDEMI COVID-19 DI KECAMATAN
NGABLAK, KABUPATEN MAGELANG, JAWA TENGAH
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi
lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.

Yogyakarta,
Saksi Yang membuat pernyataan

(…………………………………….. (……………………………………..)
)
 LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK CALON SUBJEK
Saya Prof. Dr. dr. Sri Sutarni Sp.S (K) dari bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta akan melakukan penelitian yang berjudul
ASPEK NEUROLOGIS PADA MASYARAKAT DALAM ERA ADAPTASI KEBIASAAN
BARU SELAMA MASA PANDEMI COVID-19 DI KECAMATAN NGABLAK,
KABUPATEN MAGELANG, JAWA TENGAH
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui aspek neurologis pada masyarakat dalam
era adaptasi kebiasaan baru selama masa pandemi covid-19 di Kecamatan Ngablak,
Kabupaten Magelang, Jawa Tengah. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek
penggunaan gadget terhadap siswa sekolah dengan metode pembelajaran baru via daring
selama pandemic covid-19 terhadap fungsi kognitif ataupun kejadian gangguan perilaku.
Selain itu, pada penelitian ini juga bertujuan untuk mengetahui efek maladaptive dari
pembelajaran daring terhadap kejadian nyeri kepala pada guru sekolah serta mengetahui efek
perubahan kondisi sosial-ekonomi terhadap kejadian nyeri kepala pada petani selama masa
pandemi.
Dengan dilaksanakannya penelitian ini, diharapkan permasalahan orang tua, guru, dan
anak dalam pembelajaran daring dan efek lain pandemi didaerah pedesaan terpencil dapat
diidentifikasi. Diterapkannya senam vitalitas otak sebagai salah satu kegiatan rutin bagi anak
usia sekolah yang diharapkan dapat meningkatkan fungsi kognitif anak.
Tim peneliti mengajak Bapak/Ibu/Saudara, di wilayah Kecamatan Ngablak,
Kabupaten Magelang untuk dapat ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan
kurang lebih 120 subyek penelitian dalam kurun waktu pelaksanaan selama 3 bulan.

A. Kesukarelaan dalam Keikutsertaan Penelitian

Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa ada paksaan.
Bila Anda telah memutuskan untuk ikut serta, Anda memiliki kebebasan untuk
mengundurkan diri/berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi
apapun.

B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta untuk
menandatangani lembar persetujuan ini sebanyak dua rangkap, untuk disimpan satu

2
 rangkap oleh Anda sebagai pihak subjek penelitian, dan satu rangkap oleh pihak
peneliti. Prosedur selanjutnya adalah:
1. Anda akan diwawancarai oleh tim peneliti mengenai data demografis meliputi:
nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, dan Pendidikan, pendapatan, jarak rumah
dan tempat kerja, jumlah anak, nomor telepon. Identitas anak berupa nama, usia,
berat badan dan tinggi badan, kelas, nama sekolah, uang saku, dan jenis gadget
yang digunakan.
2. Anda akan diwawancarai oleh tim peneliti mengenai skrining nyeri kepala
3. Anda akan diwawancarai oleh tim peneliti mengenai gangguan kecemasan dan
gangguan depresi
4. Anak sekolah akan diwawancarai oleh tim peneliti mengenai skrining penggunaan
ponsel secara belebihan
5. Anak sekolah akan diwawancarai oleh tim peneliti mengenai skrining
perkembangan sosial perilaku anak terhadap penggunaan ponsel
6. Anak sekolah akan dilakukan pengukuran fungsi kognitif anak dengan
menggunakan MMSE-Child
7. Seluruh hasil pemeriksaan dan pengujian sejak awal hingga akhir penelitian
dilakukan pencatatan dan analisis.

C. Kewajiban Subjek Penelitian

Sebagai subjek penelitian Anda berkewajiban memberikan informasi yang
dibutuhkan peneliti untuk kepentingan penelitian dengan jujur, mengikuti aturan atau
petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas, dan menandatangani lembar
persetujuan. Bila terdapat hal yang masih belum jelas, Anda dapat bertanya lebih
lanjut kepada peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Prosedur penelitian ini tidak memiliki risiko maupun efek samping secara
langsung terhadap partisipan.

E. Manfaat
Keuntungan langsung yang Anda dapatkan adalah pemeriksaan deteksi dini
nyeri kepala, gangguan kecemasan dan depresi, penggunaan ponsel berlebihan pada
anak, dan pengukuran fungsi kognitif anak tanpa biaya apapun. Selain itu, secara
tidak langsung Anda juga memberikan kontribusi di dunia kedokteran dan pendidikan
dalam upaya adaptasi metode pembelajaran baru.

F. Kerahasiaan

3
 Semua informasi yang didapat dari penelitian ini bersifat rahasia, hanya akan
digunakan untuk tujuan penelitian serta hanya diketahui oleh tim peneliti dan staf
peneliti (laboran).

G. Kompensasi
Tim peneliti akan memberikan kompensasi langsung berupa snack dan
sembako, serta uang kompensasi pemeriksaan @Rp 30.000,00 (Tiga puluh ribu
rupiah) kepada subjek penelitian.

H. Pembiayaan
Semua biaya terkait penelitian bersumber dari anggaran Hibah Damas
Pengabdian Masyarakat Tahun 2020.

I. Informasi Tambahan
Anda diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum dijelaskan
sehubungan dengan penelitian ini. Bila membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Anda
dapat menghubungi Prof. Dr. dr. Sri Sutarni Sp.S (K) pada nomor 082177426611 dari
Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta.
Bapak/Ibu/Saudara juga dapat menanyakan tentang penelitian ini kepada
Komite Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan FK UGM (Telp. 0274 588688 pswt
17225, +62811-2666-869), atau email ke mhrec_fmugm@ugm.ac.id.