PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PALANG

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH MUHAMMADIYAH

MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH 1
TERAKREDITASI A (UNGGUL)
NOMOR : 173/BAP–S/M/SK/XI/2017 NSM : 111235230115 NPSN : 60718251

I. IDENTITAS SISWA
1. Nama ( Sesuai Akta ) : …………………………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
4. Anak ke : …………………………………………………………………..
5. Jumlah Saudara : …………………………………………………………………..
6. Alamat : …………………………………………………………………..
7. Gol. Darah : …………………………………………………………………..
8. Tinggi Badan : …………………………………………………………………..
9. Berat Badan : …………………………………………………………………..
II. ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah ( Sesuai Akta ) : …………………………………………………………………..
Nama Ibu ( Sesuai Akta ) : ……………………………………………………………………
2. Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………………
Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………………
3. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………………………..
6. Nama Wali : ……………………………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
III. ASAL SEKOLAH
1. Asal Sekolah : ……………………………………………………………………
2. No. STTB : ……………………………………………………………………
3. Tanggal Keluar : ……………………………………………………………………
Karangagung,………………..………….202...

Pnitia PPDB Orang Tua / Wali

( …………………………………………. ) (…………………………………………………)
NB :
1. Menyerahkan Foto Copy Akte Kelahiran 1 Lembar
2. Menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga 1 Lembar
3. Menyerahkan Foto Copy Ijazah 1 lembar
4. Menyerahkan pas Foto 3 x 4 Sebanyak 5 lembar

BUKTI PENDAFTARAN
Nomor : PPDB /…../ 202.

1. Nama : ……………………………………………………….
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
3. Asal Sekolah : ……………………………………………………….
4. Alamat Rumah : ……………………………………………………….
Karangagung,………………….. 202...
Hubungi : Panitia PPDB
Riyanti , M.Pd.I : 0856 4612 2212
Muhadi, S.Pd : 0858 1582 3108
Rahayu, S.Pd. : 0823 3751 2066 ( ………………………………………….)
 PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PALANG
MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH MUHAMMADIYAH
MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH
TERAKREDITASI A (UNGGUL)
NOMOR : 173/BAP-S/M/SK/XI/2017 NSM : 111235230115 NPSN : 60718251
Alamat : Jl. Gresik, Karangagung – Palang – Tuban Telp. (0356) 334305 Kode Pos 62391

IV. IDENTITAS SISWA

10. Nama ( Sesuai Akta ) : …………………………………………………………………..
11. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
12. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
13. Anak ke : …………………………………………………………………..
14. Jumlah Saudara : …………………………………………………………………..
15. Alamat : …………………………………………………………………..
16. Gol. Darah : …………………………………………………………………..
17. Tinggi Badan : …………………………………………………………………..
18. Berat Badan : …………………………………………………………………..
V. ORANG TUA / WALI
8. Nama Ayah ( Sesuai Akta ) : …………………………………………………………………..
Nama Ibu ( Sesuai Akta ) : ……………………………………………………………………
9. Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………………
Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………………
10. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………
11. Agama : ……………………………………………………………………
12. Alamat : …………………………………………………………………..
13. Nama Wali : ……………………………………………………………………
14. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
15. Agama
VI. ASAL SEKOLAH
4. Asal Sekolah : ……………………………………………………………………
5. No. STTB : ……………………………………………………………………
6. Tanggal Keluar : ……………………………………………………………………
Karangagung,……………………………….2020

Pnitia PPDB Orang Tua / Wali

( …………………………………………. ) (…………………………………………………)
NB :
5. Menyerahkan Foto Copy Akte Kelahiran 1 Lembar
6. Menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga 1 Lembar
7. Menyerahkan Foto Copy Ijazah 1 lembar
8. Menyerahkan pas Foto 3 x 4 Sebanyak 5 lembar

BUKTI PENDAFTARAN
Nomor : PPDB /…../ 2020

5. Nama : ……………………………………………………….
6. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
7. Asal Sekolah : ……………………………………………………….
8. Alamat Rumah : ……………………………………………………….
Karangagung,………………….. 2020
Kontak Person : Panitia PPDB
Riyanti , M.Pd.I : 085646122212
Ali Imron, S.Pd : 0895367305223
( ………………………………………….)