SURAT PERNYATAAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Sesuai Rekening ) : RIYANTI S.AG. M.PD.I

Nomor Rekening : 1400006050828
Nama Bank : MANDIRI
Gol : -
Asal : MIS Muhammadiyah 1 Karangagung
Pembayaran : Biaya transport dan uang harian sebagai
Peserta/Narasumber Sosialisasi AKSI dan Bimbingan
Teknis Tindak Lanjut AKSI Tingkat Kabupaten/Kota,
tanggal 30 Agustus 2022 di Front One King Hotel
Tuban
Rincian
Transport Lokal : Rp. 150,000
Uang Harian : Rp. 100,000
PPH 21 (5%) : Rp. 5000
Total Uang Harian : Rp. 95000
Jumlah Uang Yang Diterima : Rp. 245,000

Dengan ini menyatakan bahwa Pembiayaan Transportasi tersebut memang benar (bukti
kwitansi) atas perjalanan saya. Demikian surat pernyataan riil ini, agar dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila terjadi kesalahan
dikemudian hari.

Tuban, 30 Agustus 2022

Yang Menerima

RIYANTI S.AG. M.PD.I