Nomor : 051/DMSA-GP/X/2021 Banda Aceh, 05 Januari 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan Bantuan MCK Santri
Dayah Misbahus Shalihin Al-Waliyah

Kepada Yth,
Bapak Walikota Banda Aceh
Di
Banda Aceh

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan MCK
di Dayah Misbahus Shalihin Al-Waliyah yang beralamatkan di Jln Tgk Di Kandang Gampong
Pande Kecamatan Kuta Raja Kota Banda Aceh.
` Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Ketersediaan Lahan Pembangunan

2. Photo Copy SK Pengurus Dayah
3. Photo Copy KTP Pimpinan
4. Data Identitas Dayah/Ponpes
5. Profil Dayah Misbahus Shalihin Al-Waliyah
6. Susunan Pengurus Dayah/Pondok Pesantren
7. Photo Copy Surat Terdaftar Dayah
8. Photo Copy Surat Izin dan Piagam Operasional Dayah (IJOP)
9. Photo Copy Surat Keterangan Domisili dari Desa/Gampong
10. Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Dayah/Ponpes
11. Nomor Rekening Bank atas nama Dayah/Ponpes
12. Photo Copy Surat Tanah
13. Photo Copy Akta Notaris dan Badan Hukum Yayasan

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan bapak,
kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Pimpinan
Dayah Misbahus Shalihin Al-Waliyah

Tgk. Misbahul Munir.M,S.Pdi

 SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN MCK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tgk. Misbahul Munir.M,S.Pdi

Tempat/Tanggal Lahir : Suak Nibong, 04-04-1983
Alamat : Jln Tgk Di Kandang Gampong Pande Kec Kuta Raja Kota Banda Aceh
Jabatan : Pimpinan Dayah Misbahus Shalihim Al-Waliyah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Lahan tanah sudah siap pakai untuk pembangunan MCK dengan luas 2.980 m
2. Lahan tersebut atas nama Dayah Misbahus Shalihim Al-Waliyah
3. Lahan tersebut, dipergunakan untuk dibangun MCK cukup memadai sesuai dengan petunjuk
teknis bantuan pembangunan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 05 Januari 2022

Pimpinan
Dayah Misbahus Shalihin Al-Waliyah

Tgk. Misbahul Munir.M,S.Pdi