ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. S DENGAN OSTEOARTHRITIS DI RSLU

SUKABUMI

Disusun Oleh :
SITI KHOLIFAH
1920036

YAYASAN RAUDATUL MUTA’ALLIMIN

AKADEMI KEPERAWATAN AL-IKHLAS CISARUA
Jl. Hankam Desa Jogjogan Kec. Cisaru Kab. Bogor Jawa Barat
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperwatan Pada Ny S

DI RSLU KABUPATEN SUKABUMI
telah di sahkan dan disetujui pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 21 Januari 2022

Mengetahui

Koordinator Kep.Gerontik Pembimbing Institusi

Anugrah Nurul Hudda, S. Kep, Ns,. Niken Andalasari, S.Kep, Ns, M.Kep,.

Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

Fajar Haryadi, Amd. Kep,. Silvanudin Rizdhani Fatullah, S.KM

 FORMAT PENGKAJAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien

Nama : Ny S Jenis Kelamin : P

Umur : 71tahun Suku : Jawa
Alamat : Pamulang --ciputat Agama : Islam
Pendidikan : SD Status Perkawinan : Janda
Tanggal masuk ke panti werdha : 1 juli 2017 Tanggal Pengkajian : 17 januari
2022

2. Status Kesehatan Saat ini.

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) :
Pada saat dikaji pasien mengatakan sering merasa sakit dan kram pada perut dan
punggungnya. Pasien juga mengeluh sulit tidur dan merasa cemas karena kondisi yang
dialaminya.
P : pasien mengatakan sakit pada perut dan punggungnya
Q : nyeri seperti tertimpa benda berat
R : perut dan punggung
S : skalanya 7 dari 0 – 10
T : waktunya sekitar 5 - 10 menit

3. Riwayat kesehatan Dahulu:

Pada saat dikaji pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu

4. Riwayat Kesehatan keluarga :

Pada saat dikaji pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit turunan.
 Genogram

Keterangan :
: Laki - laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

Keterangan :
Pasien berada pada generasi kedua, pasien merupakan anak terakhir dari tiga bersaudara, sudah
menikah dan memiliki enam orang anak 4 perempuan dan 2 laki – laki.
5. Pola kebiasaan setiap hari
a. Nutrisi
- Frekuensi makan : 3 kali dalam satu hari
- Nafsu makan : kurang yang dihabiskan hanya ½ porsi
- Jenis makanan : nasi, sayur dan lauk
- Pantangan makan : pasien mengatakan tidak mau makan lauk
b. Eliminasi
- BAK (frekuensi, keluhan):
pasien mengatakan BAKnya dalam sehari bisa 4 – 5 kali dan tidak ada keluhan.
- BAB (frekuensi, konsistensi, keluhan) :
pasien mengatakan BABnya dalam sehari hanya 1 kali, konsistensinya padat,
berwarna kuning, baunya khas feses dan pasien juga mengatakan tidak ada keluhan.
c. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, waktu) :
pasien mengatakan dalam sehari mandinya itu 4 kali waktunya itu pada jam 03.30
pagi, jam 08.00 pagi, jam 12.00 siang dan jam 17.00 sore.
- Oral hygiene (frekuensi, waktu) :
Pasien mengatakan sikat giginya dalam sehari bisa 4 – 5 kali, waktunya setiap mandi
dan pada saat bangun tidur.
- Cuci rambut (frekuensi, waktu) :
Pasien mengatakan dalam satu hari mencuci rambutnya 4 kali dan waktunya setiap
pasien mandi.
d. Istirahat dan tidur
- Lama tidur malam: pasien mengatakan tidur malam itu selama 4 – 5 jam
- Lama tidur siang : pasien mengatakan tidak tidur siang
- Keluhan tidur : pasien mengatakan sulit tidur dan merasa gelisah.
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
- Olahraga : pasien suka mengikuti kegiatan olahraga
- Nonton TV : pasien mengatakan tidak suka menonton tv
- Berkebun : pasien mengatakan tidak suka berkebun
 - Memasak : pasien mengatakan tidak suka memasak
- Lain-lain : pasien mengatakan jika ada waktu luang pasien suka mengisi
kegiatannya dengan menulis dan membaca sholawat.

6. Pemeriksaan Fisik
(head to toe)
a. Keadaan umum : composmentis
Td : 110/70 mmHg
N : 110 x/menit
R : 23 x/menit
S : 36,7 °c
BB/TB : 48 kg / 152
b. Kepala dan rambut :
Warna rambutnya putih, keadaannnya bersih, tidak ada lesi dan tidak ada udem di
kepalanya.
c. Mata :
kemampuan pengeliatan normal tetapi jika membaca harus menggunakan alat
bantu, ukuran pupil normal,reaksi terhadap cahaya tidak ada masalah,konjungtiva
ananemis,sklera an ikterik.
d. Hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada polip, ada sedikit sekret
e. Telinga : bentuk telinga kanan dan kiri simetris ,pendengaranya tidak ada
masalah, keadaan telinga bersih , tidak menggunakan alat pendengaran.
f. Mulut dan tenggorokan :warna gigi sedikit kuning, bibir lembab tidak ada
kesulitan menelan ,posisi trakea normal ,tidak ada benjolan dileher ,keadaan vena
jugularis normal.
g. Dada
I : bentuknya simetris kiri dan kanan
P: tidak ada benjolan atau edem
P: terdengar suara vesikuler ( normal)
A : tidak ada bunyi tambahan
h. Jantung
I: tidak ada edem
 P: tidak ada nyeri tekan
P: terdengar bunyi lupdup
A: terdengar normal
i. Abdomen
I : bentuknya simetris kiri dan kanan
P : ada nyeri
P : terdengar bunyi timpani
A : terdengar bunyi bising usus 15 x/m
j. Genetalia : tidak terkaji
k. Kulit :
warna kulit kuning langsat, kulit lembab, tidak ada edem dan tidak ada nyeri
tekan.
l. Ekstremitas atas :
kedua tangan sama panjang, kuku bersih ,tidak ada edem ,crt <3 detik, tidak ada
nyeri tekan.
m. Ekstremitas bawah :
kedua kaki sama panjang, kuku bersih ,tidak ada edem ,crt <3 detik, tetapi sering
mengeluh sakit pada saat berjalan dibagian pinggul.
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

PSIKOSOSIAL :
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll
Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
· Apakah klien mengalami sukar tidur ? IYA
· Apakah klien sering merasa gelisah ? IYA
· Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? TIDAK
· Apakah klien sering was-was atau kuatir ? TIDAK

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
· Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? IYA
· Ada masalah atau banyak pikiran ? TIDAK
· Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? TIDAK
· Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? TIDAK
· Cenderung mengurung diri ? TIDAK

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

PENGKAJIAN SPIRITUAL:
Pasien mengatakan selalu melaksanakan shalat 5 waktu, berdzikir, mengaji dan suka
membaca sholawat.
1

6
PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

Termasuk/katagori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.
Klien termasuk dalam kategori katz index
Jumlah skornya 6 pasien termasuk mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
Pengkajian Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDI KETERANG
. BANTUA RI AN
N
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:

2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:

3. Berpindah dari kursi 5 – 10 15

roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. <65 : Ketergantungan total
Skor total barthel index klien ……
Jumlah skornya 130 pasien masuk kedalam kategori mandiri.
Pengkajian Status Mental Gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat Anda ?
√ 05 Berapa umur Anda ?
√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu Anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.
Σ= 8 Σ=2

Score total = 2

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Skor total klien adalah ……
Jumlah skornya 2 pasien termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) :
Orientasi  Kalkulasi
Registrasi  Mengingat kembali
Perhatian  Bahasa

NO. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS. KLIEN
1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun √
 Musim
 Tanggal
 Hari √
 Bulan √
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia √
 Propinsi Jawa Barat √
 Kota sukabumi √
 PSTW RSLU √
 Wisma Gedung Aula √
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )
 Obyek jam √
 Obyek buku √
 Obyek pulpen √
3. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
 93 √
 86 √
 79 √
 72 √
 65 √
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing-masing obyek.
 NO. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan) √
 (misal pensil) √

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai satu point.
 Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.√

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan Anda √
 Lipat dua √
 Taruh di lantai √

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata Anda” √

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat √
 Menyalin gambar √
TOTAL NILAI 28

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Skor total klien adalah ……
Jumlah skor 28 pasien masuk kedalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik karena
skor lebih dari 23.

Pengkajian Keseimbangan
 Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat . Kedua
komponen tersebut adalah :
Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini :
· Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam anilisis) : 0
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
· Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis) : 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
· Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) : 0
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
· Mata tertutup : 0
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
· Perputaran leher : 0
Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak stabil
· Gerakan menggapai sesuatu : 0
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
· Membungkuk : 0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari
lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras
untuk bangun.

Komponen gaya berjalan atau pergerakan

 Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
· Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan : 0
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
· Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) : 0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt
kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
· Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) : 0
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
· Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) : 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
· Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) : 1
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
· Berbalik : 0
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan.
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
0-5 resiko jatuh rendah
6-10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi
Skor total klien adalah …..
Jumlah skor 1 pasien masuk dalam kategori resiko jatuh rendah.

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Agen pencedera fisik ( mis. Nyeri akut
-Pasien mengatakan nyeri Abses, amputasi, terbakar,
pada perut dan punggung. terpotong, mengangkat berat,
-pasien mengatakan sulit tidur prosedur operasi,
P : pasien mengatakan trauma,latihan fisik
sakit pada perut dan berlebihan).
punggungnya
Q : nyeri seperti tertimpa
benda berat
R : perut dan punggung
S : skalanya 7 dari 0 – 10
T : waktunya sekitar 5 - 10
menit

DO :
-pasien tampak meringis
-frekuensi nadi 110 x/menit

DS : Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur

-pasien mengatakan kesulitan
dalam tidur
-pasien mengatakan mudah
terbangun dan sering terjaga
-pasien mengatakan tidurnya
hanya 4 – 5 jam dan tidak
tidur siang
DO :
-jam tidur pasien 4 – 5 jam
dalam sehari
DS : Kebutuhan tidak terpenuhi Ansietas
-pasien mengatakan merasa
khawatir dengan kondisi yang
dihadapinya
-pasien mengatakan merasa
gelisah
-pasien mengatakan sulit tidur
dan sering terjaga.

DO :
-pasien tampak sulit tidur
terutama tidur siang
-pasien tampak terlihat
gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik ( mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma,latihan fisik berlebihan) d.d Pasien
mengatakan nyeri pada perut dan punggung, pasien mengatakan sulit tidur P : pasien
mengatakan sakit pada perut dan punggungnya, Q : nyeri seperti tertimpa benda berat, R
: perut dan punggung, S : skalanya 7 dari 0 – 10, T : waktunya sekitar 5 - 10 menit,
pasien tampak meringis dan frekuensi nadinya 110 x/menit.
2. Gangguan pola tidur b.d Kurang kontrol tidur d.d pasien mengatakan kesulitan dalam
tidur, pasien mengatakan mudah terbangun dan sering terjaga, pasien mengatakan
tidurnya hanya 4 – 5 jam dan tidak tidur siang dan jam tidur pasien 4 – 5 jam dalam
sehari.
3. Ansietas b.d Kebutuhan tidak terpenuhi d.d pasien mengatakan merasa khawatir dengan
kondisi yang dihadapinya, pasien mengatakan merasa gelisah, pasien mengatakan sulit
tidur dan sering terjaga, pasien tampak sulit tidur terutama tidur siang dan pasien tampak
terlihat gelisah.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 3 x 24 1.identifikasi lokasi,
jam diharapkan tingkat karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri menurun dengan kualitas, intensitas nyeri
kriteria hasil : 2.identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3.berikan teknik non
2. Meringis menurun farmakologis untuk
3. Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri (mis.
membaik TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 4.anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
5.ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur
keperawatan selama 3 x 24 1.identifikasi pola
jam diharapkan pola tidur aktivitas dan tidur
membaik dengan kriteria 2.identifikasi
hasil : faktor pengganggu
1. Keluhan sulit tidur tidur (fisik
meningkat dan/atau
2. Keluhan sering terjaga psikologis)
meningkat 3.modifikasi
3. Keluhan tidak puas lingkungan (mis.
tidur meningkat Pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras dan tempat
tidur)
4.fasilitasi
menghilangkan
stress sebelum
tidur
5.jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
6.anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
3 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas
keperawatan selama 3 x 24 1.identifikasi saat
jam diharapkan tingkat tingkat ansietas
ansietas dengan kriteria berubah (mis.
hasil : Kondisi, waktu,
1. Verbalisasi khawatir stresor)
akibat kondisi yang 2.ciptakan suasana
dihadapi menurun terapeutik untuk
2. Perilaku gelisah menumbuhkan
menurun kepercayaan
3. Pola tidur membaik 3.dengarkan
dengan penuh
perhatian
4.gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan
5.latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
6.latih teknik
relaksasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari ke - 1
No Tanggal Diagnosa Implemetasi
1. 18-01- Nyeri akut 1.mengidentifikasi lokasi,
22 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2.mengidentifikasi skala nyeri
3.memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
4.menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
5.mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Evaluasi kerja Paraf
S:
Pasien mengatakan nyerinya pada perut
dan punggung, pasien mengutarakan nyeri
seperti tertimpa benda berat, pasien
mengutarakan nyeri terasa 5 – 10 menit
setiap habis duduk lama.
O:
P : pasien mengatakan sakit pada perut
dan punggungnya
Q : nyeri seperti tertimpa benda berat
R : perut dan punggung
S : skalanya 7 dari 0 – 10
T : waktunya sekitar 5 - 10 menit
-pasien tampak meringis
-frekuensi nadinya 110 x/menit
-kontrak waktu dengan pasien untuk
melakukan tindakan tehknik relaksasi
 napas dalam dan distraksi

A:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
masalah belum teratasi

P :
Intervensi dilanjutkan
1.identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2.identifikasi skala nyeri
3.berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
4.anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5.ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2. 18-01- Gangguan pola 1.mengidentifikasi pola aktivitas S:

22 tidur dan tidur
2.mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik dan/atau
psikologis)
3.memodifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras dan tempat tidur)
4.memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
5.menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
6.menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
-pasien mengatakan sulit tidur terutama
pada siang hari, kegiatan pasien setiap hari
olahraga, mencuci, menjemur dan
membaca sholawat
-pasien mengatakan merasa gelisah dan
sering terbangun pada malam hari
O:
-pasien tidurnya 4 - 5 jam dalam sehari
-pasien tidak tidur siang
-pasien diberikan edukasi pentingnya
istirahat pada malam hari
- Klien diberikan terapi untuk mengurangi
stress sebelum tidur
A:
Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol
tidur masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1.identifikasi pola aktivitas
 dan tidur
2.identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)
3.modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras dan tempat tidur)
4.fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
5.jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
6.anjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur

3. 18-01- Ansietas 1.mengidentifikasi saat tingkat S:

22 ansietas berubah (mis. Kondisi,
-pasien mengatakan merasa khawatir
waktu, stresor)
dengan kondisi yang dihadapinya apabila
2.menciptakan suasana terapeutik sakit pada perut dan pungungnya kambuh
untuk menumbuhkan kepercayaan
3.mendengarkan dengan penuh
O :
perhatian
-pasien tampak gelisah
4.menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan -pasien tampak meringis pada saat
5.melatih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan
6.melatih teknik relaksasi
bercerita
-lakukan pendekatan dengan sering
berinteraksi
A:
Ansietas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1.identifikasi saat tingkat
ansietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stresor)
2.ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
3.dengarkan dengan penuh
perhatian
4.gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
5.latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan
6.latih teknik relaksasi
 Hari ke - 2
No Tanggal Diagnosa Implemetasi
1. 19-01- Nyeri akut 1.mengidentifikasi lokasi,
22 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2.mengidentifikasi skala nyeri
3.memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
4.menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Evaluasi kerja Paraf
S:
Pasien mengatakan nyerinya pada perut
dan punggung, pasien mengutarakan nyeri
seperti tertimpa benda berat, pasien
mengutarakan nyeri terasa 5 – 10 menit
setiap habis duduk lama.
O:
P : pasien mengatakan sakit pada perut
dan punggungnya
Q : nyeri seperti tertimpa benda berat
R : perut dan punggung
S : skalanya 6 dari 0 – 10
T : waktunya sekitar 5 - 10 menit
5.mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
-frekuensi nadinya 100 x/menit.
-pasien diberikan tekhnik relaksasi nafas
dalam
-pasien dianjurkan untuk terus
memonitoring nyerinya dengan mandiri
- pasien diajarkan tehknik relaksasi napas
dalam

A:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
masalah belum teratasi

P :
Intervensi dilanjutkan
1.identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2.identifikasi skala nyeri
3.berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres

2. 19-01- Gangguan pola 1.mengidentifikasi pola
22 tidur aktivitas dan tidur
2.mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)
3.memodifikasi lingkungan
(mis. Pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras dan tempat tidur)
4.memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
5.menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
6.menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
hangat/dingin, terapi bermain)
4.anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5.ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
S:
-pasien mengatakan sulit tidur terutama
pada siang hari, kegiatan pasien setiap hari
olahraga, mencuci, menjemur dan
membaca sholawat
-pasien mengatakan sudah paham dengan
edukasi yang diberikan tentang pentingnya
istrirahat pada malam hari
-pasien mengatakan masih merasa gelisah
dan sering terbangun pada malam hari
O:
-pasien diajarkan untuk merubah
posisinya apabila tidak bisa tidur
-pasien diajarkan untuk mengambil posisi
nyaman dan dilatih teknik relaksasi agar
tidurnya nyaman
-pasien diberikan penjelasan tentang
pentingnya istirahat yang cukup
-pasien diberitahu untuk tidak memakan
atau meminum yang dapat mengganggu
tidurnya.

A:
Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol
tidur masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1.identifikasi pola aktivitas
dan tidur
2.identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)
3.modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras dan tempat tidur)
4.fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur

3. 19-01- Ansietas 1.mengidentifikasi saat tingkat
22 ansietas berubah (mis. Kondisi,
waktu, stresor)
2.menciptakan suasana
terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
3.mendengarkan dengan penuh
perhatian
4.menggunakan pendekatan
yang tenang dan meyakinkan
5.melatih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan
6.melatih teknik relaksasi
5.jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
6.anjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur
S:
-pasien mengatakan merasa khawatir
dengan kondisi yang dihadapinya apabila
sakit pada perut dan pungungnya kambuh
O :
-pasien tampak gelisah
-pasien tampak nyaman pada saat bercerita
-dengarkan cerita pasien dengan penuh
perhatian
-interaksi dilakukan dengan tenang dan
sering
-pasien diajarkan tehknik distraksi agar
rasa gelisahnya berkurang
-pasien dilatih tehknik relaksasi agar rasa
gelisahnya berkurang
 A:
Ansietas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1.identifikasi saat tingkat ansietas berubah
(mis. Kondisi, waktu, stresor)
2.ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
3.dengarkan dengan penuh perhatian
4.gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
5.latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
6.latih teknik relaksasi

Hari ke – 3

No Tanggal Diagnosa Implemetasi Evaluasi kerja

1. 20-01-22 Nyeri akut 1.mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2.mengidentifikasi skala nyeri
3.memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
4.menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
5.mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
S:
-Pasien mengatakan nyeri pada perut dan
punggungnya mulai berkurang, pasien
mengutarakan nyeri seperti tertimpa benda berat,
pasien mengutarakan nyeri terasa 3 – 5 menit
setiap habis duduk lama.
- pasien mengatakan sudah memahami dengan
teknik relaksasi napas dalam yang diberikan.
O:
P : pasien mengatakan sakit pada perut dan
punggungnya
Q : nyeri seperti tertimpa benda berat
R : perut dan punggung
S : skalanya 4 dari 0 – 10
T : waktunya sekitar 5 - 10 menit
-frekuensi nadinya 95 x/menit.
-pasien sudah diberikan tekhnik relaksasi nafas
dalam
-pasien dianjurkan untuk terus memonitoring
nyerinya dengan mandiri
- pasien sudah memahami tehknik relaksasi
napas dalam yang diajarkan
 A:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik masalah
teratasi sebagian

P :
Intervensi dilanjutkan
1.identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2.identifikasi skala nyeri
3.berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
4.anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5.ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2. 20-01-22 Gangguan pola 1.mengidentifikasi pola aktivitas dan S:

tidur tidur -pasien mengatakan sulit tidur terutama pada
2.mengidentifikasi faktor siang hari, kegiatan pasien setiap hari olahraga,
pengganggu tidur (fisik dan/atau
psikologis)
3.memodifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras dan tempat tidur)
4.memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
5.menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
6.menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
mencuci, menjemur dan membaca sholawat
-pasien mengatakan sudah paham dengan
edukasi yang diberikan tentang pentingnya
istrirahat pada malam hari
-pasien mengatakan rasa gelisahnya mulai
berkurang dan mulai bisa tertidur dengan
nyenyak dimalam hari walau masih terbangun
pada malam hari.
-pasien mengatakan sudah mencoba untuk
mengubah posisi tidurnya
O:
-pasien sudah mencoba untuk merubah posisinya
apabila tidak bisa tidur
-pasien sudah mencoba untuk mengambil posisi
nyaman dan sudah paham dengan teknik
relaksasi yang diajarkan agar tidurnya nyaman
-pasien sudah memahami penjelasan tentang
pentingnya istirahat yang cukup
-pasien diberitahu untuk tidak memakan atau
meminum yang dapat mengganggu tidurnya.
 A:
Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
1.identifikasi pola aktivitas dan tidur
2.identifikasi faktor pengganggu
tidur (fisik dan/atau psikologis)
3.modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras dan tempat tidur)
4.fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
5.jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
6.anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur

3. 20-01-22 Ansietas 1.mengidentifikasi saat tingkat S:

ansietas berubah (mis. Kondisi, -pasien mengatakan rasa khawatir dengan
waktu, stresor) kondisi yang dihadapinya mulai berkurang
2.menciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan
3.mendengarkan dengan penuh
perhatian
4.menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
5.melatih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
6.melatih teknik relaksasi
apabila sakit pada perut dan pungungnya
kambuh
-pasien mengatakan sudah memahami teknik
relaksasi napas dalam yang diajarkan
-pasien mengatakan sering melatih teknik
relaksasi napas dalam apabila merasa khawatir
O :
-pasien tampak lebih tenang
-pasien tampak nyaman dan lebih sering berbagi
cerita
-dengarkan cerita pasien dengan penuh perhatian
-interaksi dilakukan dengan tenang dan sering
-pasien sudah paham dengan tehknik distraksi
yang diajarkan agar rasa gelisahnya berkurang
-pasien tampak sering melatih tehknik relaksasi
napas dalam agar rasa gelisahnya berkurang
A:
Ansietas b.d kebutuhan tidak terpenuhi masalah
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1.identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stresor)
2.ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
3.dengarkan dengan penuh perhatian
4.gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
5.latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
6.latih teknik relaksasi
 EVALUASI
NO Tanggal Masalah keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
1. 21 - 01 - Nyeri Akut S:
2022 -Klien mengatakan nyerinya berkurang
-Klien mengatakan skala nyerinya berada di
4 dari 0 - 10
-Klien mengatakan sudah memahami teknik
relaksasi napas dalam dan distraksi yang
diajarkan
-Klien mengatakan selalu melakukan teknik
relaksasi napas dalam apabila rasa sakitnya
muncul

O:
-Klien sudah tidak terlihat meringis
P : pasien mengatakan sakit pada perut
dan punggungnya
Q : nyeri seperti tertimpa benda berat
R : perut dan punggung
S : skalanya 4 dari 0 – 10
T : waktunya sekitar 5 - 10 menit
- Frekuensi nadinya 85 x/menit.
-Klien sudah memahami teknik relaksasi
napas dalam dan distraksi yang diajarkan

A:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik masalah
teratasi sebagian
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Frekuensi nadi membaik
 P:
Intervensi dimodifikasi
1.identifikasi skala nyeri
2.berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
3.anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

2. 21 - 01 - Gangguan pola tidur S:

2022 - Klien mengatakan tidurnya sudah mulai
membaik
- Klien mengatakan masih suka terbangun
malam lagi
- Klien mengatakan tidurnya masih suka
terjaga
- Klien mengatakan sudah mencoba teknik
menghilangkan stress sebelum tidur
- Klien mengatakan sudah menghindari
makanan/ minum yang menganggu tidur

O:
-Klien tampak sudah mulai bisa tidur
-Pasien sudah memahami penjelasan tentang
pentingnya istirahat yang cukup
-Pasien diberitahu untuk tidak memakan
atau meminum yang dapat mengganggu
tidurnya
 A:
Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
masalah teratasi sebagian
1. Keluhan sulit tidur meningkat
2. Keluhan sering terjaga meningkat
3. Keluhan tidak puas tidur meningkat

P:
Intervensi dimodifikasi
1.Dukungan pola aktivitas dan tidur
2.Identifikasi factor penggaggu tidur
(fisik/psikologis)
3.Modifikasi lingkungan mis
(pencahayaan,kebisingan,matras,dan tempat
tidur.

3. 21 – 01 - Ansietas S:
2022 -Klien mengatakan tidak terlalu khawatir
lagi dengan kondisi yang dihadapinya
apabila rasa nyeri pada perut dan
punggungnya kambuh
-Klien mengatakan sering melatih teknik
relaksasi napas dalam dan distraksi untuk
menguraangi rasa khawatirnya

O:
-Klien tampak lebih tenang dan rileks
-Klien sering berbagi cerita dan tampak
nyaman pada saat bercerita
-Klien tampak sering melatih teknik
relaksasi dan distraksi yang sudah diajarkan

A:
Ansietas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
masalah teratasi sebagian
1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi
yang dihadapi menurun
2. Perilaku gelisah menurun
3. Pola tidur membaik
P:
Intervensi dimodifikasi
1.identifikasi saat tingkat ansietas berubah
(mis. Kondisi, waktu, stresor)
2.latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
3.latih teknik relaksasi
 ACTIVITY DAILY LIVING

No Hari,tanggal Jam kegiatan

1. Senin,17-01- 1. 09.30-09.50WIB 1. PEMBUKAAN Praktik di RSLU
2022 2. 10.00 WIB SUKABUMI
3. 10.15-12.00 WIB 2. Orientasi ruangan
4. 13.00 WIB 3. Pengarahan pembimbing institusi &
5. 13.05 pengarahan dari CI RSLU SUKABUMI
6. 16.30 WIB 4. Masuk dinas siang
7. 16.45 WIB 5. Melakukan pengkajian
8. 17.00 WIB 6. Membagikan makan ke semua pasien
9. 18.00 WIB 7. Membagikan obat
8. SELESAI dan pulang dinas
9. Sholat magrib berjamaah
2. Selasa, 18 - 1. 05.00
01-2022
3. Rabu,19-01-
2022
4. Kamis,20- 1. 05.00 WIB 1. Masuk dinas pagi dan siang
01-2022 Membagikan kopi dan teh
2. 06.70 WIB 2. Memandikan pasien

3. 08.00 WIB 3. Memberi makan dan obat

4. 10.20 WIB 4. Pengarahan dengan CI

5. 12.00 WIB 5. Isoma

6. Kontrak waktu dengan pasien untuk

6. 13.30 WIB melakukan penkes

7. 14.00 WIB 7. Melakukan penkes di aula

8. 17.00 WIB 8. Membagikan makan dan obat

9. 18.00 WIB 9. Sholat magrib

10. 19.00 WIB 10 Pulang dinas

5. Jumat,21-
01-2022