SURAT KUASA

Yang betanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No KTP :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Hubungan Keluarga :
Alamat :
No KTP :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Hubungan Keluarga :
Alamat :
No KTP :
Selanjutnya disebut sebagai saksi
Dengan surat ini memberikan keterangan bahwa memberikan kuasa kepada (Istri) saya yang
bernama (Jamila Bandil) agar dapat melakukan mengambil alih tabungan saya pada rekening
Bank BRI milik saya, dengan data-data sebagai berikut:
No Rek :
Atas Nama :
Nama Bank :

Hal-hal serta segala risiko yang nama disebutkan oleh surat kuasa ini akan menjadi tanggung
jawab dari pemberi kuasa sepenuhnya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta dapat digunakan dengan semestinya.
 Fakfak, 23 Februari 2022

Saksi Penerima Kuasa

Irmansyah Karoror Jamila Bandil