Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak

Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)

usia 4 - 10 thn

Nama
Nama guru/
guru/or
oran
angt
gtua
ua/p
/pen
enga
gasu
suh:
h: …………
……………… ………
… laki
laki-l
-lak
aki/
i/pe
pere
remp
mpua
uan
n
Tgl pengisian :
Tanggal lahir/umur
lahir/umur peserta didik/anak : …………….. Tanda tangan

*ntuk setiap pern&ataan+ lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda+
se'agaimana&ang ter,adi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam 'ulan terakhir
semua harus di,aa' 
Skor 
Tidak Agak Skor
No. Pertanyaan Benar  Benar  Benar  Anak
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2 2
2 elisah+ terlalu akti+ tidak dapat diam untuk 0 1 2 0
aktu lama
3 ering mengeluh sakit kepala+ sakit perut atau 0 1 2 0
sakit-sakit lainn&a
4 alau mempun&ai mainan+ kesenangan+ atau 0 1 2 2
pensil+ anak 'ersedia 'er'agi dengananak-anak
lain
5 ering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2 0
! enderung men&endiri+ le'ih suka 'ermain 0 1 2 0
seorang diri
" *mumn&a 'ertingkah laku 'aik+ 'iasan&a 2 1 0 0
melakukan apa &ang disuruh oleh orang deasa

# an&ak kekhaatiran atau sering tampak 0 1 2 0

khaatir 
$ uka menolong ,ika seseorang terluka+ ke)ea 0 1 2 2
atau merasa sakit
10 Terus menerus 'ergerak dengan resah atau 0 1 2 0
menggeliat-geliat
11 %empun&ai satu atau le'ih teman 'aik 2 1 0 0
12 ering 'erkelahi dengan anak-anak lain atau 0 1 2 0
mengintimidasi mereka
13 ering merasa tidak 'ahagia+ sedih atau 0 1 2 0
menangis
14 (ada umumn&a disukai oleh anak-anak lain 2 1 0 0
15 %udah teralih perhatiann&a+ tidak dapat 0 1 2 0
'erkonsentrasi
1! ugup atau sulit 'erpisah dengan 0 1 2 0
orangtua/pengasuhn&a pada situasi 'aru+ mudah
kehilangan rasa per)a&a diri
1" ersikap 'aik terhadap anak-anak &ang le'ih 0 1 2 2
muda
1# ering 'er'ohong atau 'er'uat )urang 0 1 2 0
 1$ Diganggu+ di permainkan+ di intimidasi atau di 0 1 2 0
an)am oleh anak-anak lain
20 ering menaarkan diri untuk mem'antu orang 0 1 2 2
lain orang tua+ guru+ anak-anak lain
21 e'elum melakukan sesuatu ia 'erpikir dahulu 2 1 0 0
tentang aki'atn&a
22 %e
%en)uri dari rumah+ sekolah atau tempat lain 0 1 2 0
23 6e'ih mudah 'erteman dengan orang deasa 0 1 2 0
daripada dengan anak-anak lain
24 an&ak &ang ditakuti+ mudah men,adi takut 0 1 2 0
25 %emiliki perhatian &ang 'aik terhadap apapun+ 2 1 0 0
mampu men&elesaikan tugas atau
peker,aanrumah sampai selesai
7  8 emotional9 % 8 )ondu)t pro'lems9 ) 8 h&pera)tiit&9 P 8 peer pro'le
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal……………………………
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor  Perhitun *nterpret

gan asi
Skor Gejala !osional "# 0 Normal
Skor $asalah Perilaku "%# 4 Abnormal
Skor )iperakti+itas ")# 0 Normal
Skor $asalah Te!an Se&aya "P# 0 Normal
Skor Kekuatan 'Prososial "Pr#( 10 Normal
Skor Total Kesulitan 4 Normal
...
Kuesioner untuk peserta didik S$P,S$A,S$K,$A
Strengths and ii/ulties uestionnaire
11 ;1# tahun

*ntuk setiap pern&ataan+ 'eri tanda   pad

pada
a kot
kotak
ak kolo
kolom
m ses
sesua
uaii den
denga
gann pil
pilih
ihan
an anda
anda++ se'
se'ag
agai
ai
Nama : ………………………………………… laki-laki/perempuan Tgl p
Tanggal lahir umur : …….................……….. Tanda tangan:
ode7 Tidak  >gak
'enar  'enar 
1. a&a 'erusaha 'ersikap 'aik kepada orang lain. a&a (r 1 0 1
peduli dengan perasaan mereka
2. a&a gelisah+ sa&a tidak dapat diam untuk aktu lama <1 0 1
3. a&a sering sakit kepala+ sakit perut atau ma)am2 sakit =1 0 1
lain
4. alau sa&a memiliki mainan D atau makanan sa&a (r 2 0 1
'iasan&a 'er'agi dengan orang lain
5. a&a men,adi sangat marah dan sering tidak 'isa 1 0 1
mengendalikan kemarahan sa&a
!. a&a le'ih suka sendirian daripada 'ersama dengan (1 0 1
orang-orang &ang seumur sa&a
". a&a 'iasan&a melakukan apa &ang diperintahkan oleh 2 2 1
orang lain
#. a&a 'an&ak merasa )emas atau khaatir terhadap =2 0 1
apapun
$. a&a selalu siap menolong ,ika ada orang terluka+ ke)ea (r 3 0 1
atau merasa sakit
10. ila sedang gelisah atau )emas 'adan sa&a sering <2 0 1
'ergerak-gerak tanpa sa&a sadari
11. a&a mempun&ai satu teman 'aik atau le'ih (2 2 1
12. a&a sering 'ertengkar dengan orang lain. a&a dapat 3 0 1
memaksa orang lain melakukann&a apa &ang sa&a inginkan
13. a&a sering merasa tidak 'ahagia+ sedih atau menangis =3 0 1
14. ?rang lain seumur sa&a pada u mumn&a men&ukai sa&a (3 2 1
15. (erhatian sa&a mudah teralihkan. a&a sulit memusatkan <3 0 1
perhatian pada apapun
1!. a&a merasa gugup dalam situasi 'aru. a&a mudah =4 0 1
kehilangan rasa per)a&a diri
1". a&a 'ersikap 'aik pada anak-anak &ang le'ih muda dari (r 4 0 1
sa&a
1#. a&a sering dituduh 'er'ohong atau 'er'uat )urang 4 0 1
1$. a&a sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak (4 0 1
atau rema,a lainn&a
20. a&a sering menaarkan diri
diri untuk mem'antu orang lain+ (r 5 0 1
orang tua+ guru atau anak-anak
21. e'elum melakukan sesuatu sa&a 'erpikir dahulu tentang <4 2 1
aki'atn&a
22. a&a mengam'il 'arang &ang 'ukan milik sa&a dari 5 0 1
rumah+ sekolah+ atau darimana sa,a
 23. a&a le'ih mudah 'erteman dengan orang deasa (5 0 1
daripada dengan orang-orang seumur sa&a
24. an&ak &ang sa&a takuti. a&a mudah men,adi takut =5 0 1
25. a&a men&elesaikan peker,aan &ang sedang sa&a lakukan. <5 2 1
a&a mempun&ai perhatian &ang 'aik terhadap apapun

7  8 emotional9 % 8 )ondu)t pro'lems9 ) 8 h&pera)tiit&9 P 8 peer pro'le

Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal……………………
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor  Perhitung *nterpret

an asi
Skor Gejala !osional "# 0 Normal
Skor $asalah Perilaku "%# 0 Normal
Skor )iperakti+itas ")# 0 Normal
Skor $asalah Te!an Se&aya "P# 0 Normal
Skor Kekuatan 'Prososial "Pr#( 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
ana ter,adi pada dirimu selama enam 'ulan terakhir semua harus di,aa' 
ngisian :............

enar  Skor
Anak
2

2
2

0
2

2
0
2

2
2

2
 2

2
0

…………...
  ;KAA

, &odalias :ela-ar
@orm ;ekap pen-aringan Kabupaen
@orm ;ekap pen-aringan <uskesmas
@orm ;ekap <en-arkes persekolah
@orm ;ekap <en-arkes peseradidik
2KAP*T95AS* )AS*5 PNA2*NGAN KS)ATAN PS2TA **K * 8*5A3A) KAB,KTA

KAB,KTA 7 P26*NS* 7
T*NGKATAN SK5A) 7 S,$*,S5B , S$P,$TS,S5B , S$A,S$K,$A, ;

umlah umlah (enilaian tatus iFi %ata / (englihatan Telinga / (endengaran

igi
sasaran (eserta
dan
umlah umlah (eserta Didik &ang
Cmun Bisiko >ne usi
No Nama (uskesmas eko ekolah &g Didik di ,aring
isasi T/* mia ang
lah di,aring elainan 6o uta a)a eru
   ? tun Cneksi guan (en
Beraksi Aision arna %ata men
6 ( 6 ( ting 6 ( aries dengaran

1 2 3 4 5 ! " # $ 10 11 12 13 14 15 1! 1" 1# 1$ 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
!
"
#
$
10

dst

T?T>6

Tempat+ TanggalGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG 
(engelola (rogram *
GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
 :2$95*2 PNA2*NGAN KS)ATAN,P$2*KSAAN B2KA5A PS2TA **K
P9SKS$AS <<<<<<<<<<<
"iisi oleh Petugas Puskes!as#

Na!a sekolah 7  ………………………………………………………………….

Ala!at 7  ………………………………………………………………….

* *NT*TAS PS2TA **K

Nama 8 ………………………………………….. elas 8 ……….
Tanggal 6ahir 8 ………………………………………….. *mur 8 ……….
olongan darah 8 ………………………………………….. enis 6aki-laki (L)
Nama orangtua/ali 8 ………………………………………….. elamin (erempuan (P)
enis Disa'ilitas Netra
Bungu
Bungu Ei)ara
rahita
Daksa
 >utisme
anda
 >D<D

CC P$2*KSAAN KS)ATAN NGAN $NGG9NAKAN K9S*N2

A 2i=ayat Kesehatan Anak
 >lergi makanan tertentu Tidak (T) Ha (Y) e'utkan :
 >lergi o'at tertentu Tidak (T) Ha (Y) e'utkan :
(ernah mengalami )edera serius aki'at ke)elakaan
gegar otak/patah tulang/lainn&a Tidak (T) Ha (Y) e'utkan :
Bia&at ke,ang 'erulang Tidak (T) Ha (Y)
Bia&at (ingsan Tidak (T) Ha (Y)
Bia&at Tranusi darah 'erulang Tidak (T) Ha (Y)
Bia&at kelainan 'aaan &ang dimiliki Tidak (T) Ha (Y) e'utkan :
 Bia&at pen&akit lain&a Tidak (T) Ha (Y) e'utkan :

B 2i=ayat *!unisasi "untuk peserta didik !ulai dari kelas 4 S#

%emiliki )atatan imunisasi Tidak (T) Ha (Y)
aat 'a&i mendapat imunisasi Tidak (T) Ha (Y)
(ada D kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ha (Y)
(ada D kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ha (Y)
(ada D kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ha (Y)

% 2i=ayat Kesehatan Keluarga

a. Tu'erkulosis T Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
'. Dia'etes %ellitus Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
). <epatitis/sakit kuning Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
d. >sma/engek Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
e. (en&akit ,antung Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
. troke/lumpuh Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
g. ?'esitas/gemuk sekali Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
i. anker/tumor ganas Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
 ,. >nemia Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)
l. <emoilia Tidak (T) Ha (Y) Tidak Tahu (TH)

 Gaya )idup
arapan elalu adang Tidak pernah
a,an elalu adang Tidak pernah
Bisiko merokok Tidak (T) Ha (Y)
Bisiko %inum %inuman eralkohol Tidak (T) Ha (Y)

 Kesehatan 2eproduksi "untuk peserta didik !ulai dari kelas 4 S#

Peserta idik Pere!puan
angguan (u'ertas Tidak (T) Ha (Y)
angguan %enstruasi Tidak (T) Ha (Y)
Bisiko C% Tidak (T) Ha (Y)

Peserta idik 5aki-laki

Bisiko C% Tidak (T) Ha (Y)
 : Kesehatan $ental !osional
Skor Kesulitan
e,ala =mosional = Normal orderline >'normal
%asalah perilaku  Normal orderline >'normal
<iperaktiitas < Normal orderline >'normal
%asalah teman se'a&a ( Normal orderline >'normal

Skor Kekuatan
(erilaku (rososial (r Normal orderline >'normal

G Kesehatan *ntelegensia

%odalitas ela,ar 

Aisual ?ptimal ukup ?ptimal elum ?ptimal

 >udio ?ptimal ukup ?ptimal elum ?ptimal

inestetik ?ptimal ukup ?ptimal elum ?ptimal

Dominasi ?tak ?tak iri ?tak anan ?tak iri anan

*** P$2*KSAAN :*S*K 5) TNAGA KS)ATAN> G929 AN KA2 KS)ATAN SK5A)

A Pe!eriksaan Tanda-tanda 6ital

Tekanan darah 8 ……………….. mm <g
Den&ut nadi 8 ……………….. /menit
Irekuensi (ernapasan 8 ……………….. /menit
*
uhu 8 ………………..  +

ising antung Tidak (T) Ha (Y)

ising (aru Tidak (T) Ha (Y)

B Pe!eriksaan Status Gi?i

erat 'adan 8 ……………….. kg
Tinggi 'adan 8 ……………….. )m
 S> &= S&< &!S &A S&K
 123 #*1 12* 2(3 $ 2$
< 1212 #3% (% 313 $ 1$
24# 123( 21% #*# 114 44

24# 123( 21% #*# * 114

 4#%#

44
 DATA! STAT"S #I$I SIS%A

&AMA S'K()A*
K')AS
TA&##A)

&( &AMA TA&##A) )A*I! ++ T+ IMT

1
2
3
4

#
$
%
(
1*
11
12
13
14
1
1#
1$
1%
1(
2*
21
22
23
24
2
2#
2$
2%
2(
3*
31
32
33
34
3
3#
3$
3%
3(
4*