Nama guru/
Nama guru/or
oran
angt
gtua
ua/p
/pen
enga
gasu
suh:
h: …………
……………… ………
… laki
laki-l
-lak
aki/
i/pe
pere
remp
mpua
uan
n
Tgl pengisian :
Tanggal lahir/umur
lahir/umur peserta didik/anak
didik/anak : …………….. Tanda tanga
tangann
*ntuk setiap pern&ataan+ lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda+
se'agaimana&ang ter,adi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam 'ulan terakhir
semua harus di,aa'
Skor
Tidak Agak Skor
No. Pertanyaan Benar Benar Benar Anak
1 Da
Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2
2 elisah+ terlalu akti+ tidak dapat diam untuk 0 1 2
aktu lama
3 ering mengeluh sakit kepala+ sakit perut atau 0 1 2
sakit-sakit lainn&a
4 alau mempun&ai mainan+ kesenangan+ atau 0 1 2
pensil+ anak 'ersedia 'er'agi dengananak-anak
lain
5 e
ering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2
! enderung men&endiri+ le'ih suka 'ermain 0 1 2
seorang diri
" *mumn&a 'ertingkah laku 'aik+ 'iasan&a 2 1 0
melakukan apa &ang disuruh oleh orang deasa
Skor )iperakti+itas ")#
)iperakti+itas 0 Normal
...
Skor )iperakti+itas
)iperakti+itas ")# 0 Normal
ana ter,adi pada dirimu selama enam 'ulan terakhir semua harus di,aa'
ngisian :............
enar Skor
Anak
2
2
2
0
2
2
0
2
2
2
2
2
2
0
…………...