LAPORAN HARIAN INDIVIDU MINGGU 1

Untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Manajemen

Yang dibina oleh
Dr. Tri Anjaswarni, S.Kp. M.Kep.
Tutik Herawati, S. Kp., M. M.

Oleh :
Sekar Ayu Ika N
P17211181006

KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
November 2021
 RENCANA KERJA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Hari 1 / Tanggal : Senin, 1 November 2021

No. Waktu Kegiatan

- 07.00 1. Operan dan mengunjungi pasien

- 07.30 2. Berkolaborasi dengan tim gizi untuk nutrisi pasien
- 08.00 3. Mengkaji keluhan pasien
- 08.00 4. Memberikan posisi yang aman dan nyaman

5. Mengobservasi TTV pasien

- 08.00 6. Memberikan injeksi ranitidin 2x10 mg, antrain 3x 130 mg,
- 08.00 dan ondancentron

7. Memberikan edukasi kepada keluarga klien untuk

- 09.30 menghindari kegiatan yang menimbulkan kekambuhan

pada klien
- 10.00 8. Memberikan edukasi untuk minum obat secara teratur
- 11.00 9. Kunjungan dokter

10. Ganti shift

Senin, 1 November 2021

Mahasiswa

(Sekar Ayu Ika N)

 Pembimbing Institusi Pembimbing Institusi

(Dr. Tri Anjaswarni, S.Kp. M.Kep.) (Tutik Herawati, S. Kp., M. M.)

Pembimbing Lahan

(Fani Praditasari, Amd. Kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN 1

IDENTITAS KLIEN :
Nama (Initial) : An. K
Umur : 3 th
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-

DIAGNOSA MEDIS : CKS, ICH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
Keluhan Utama : nyeri, mual muntah.
Data Fokus :
S: Keluarga klien mengatakan klien habis ketabrak kendaraan dan mengalami benturan pada
kepalanya, serta mual muntah
O: - Penurunan kesadaran
- TD: 95/50 mmHg
- N : 126x/menit
- S: 36,9 C
- RR: 26x/menit
- SPO2: 99%
Diagnosa Keperawatan Utama : Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis d.d gelisah, sulit
tidur, frekuensi nadi meningkat
:Rencana Keperawatan :

Tujuan dan Kriteria Standar Rencana Intervensi Keperawatan

L. 08066 Tingkat Nyeri I.08238 Manajemen nyeri

Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3x Observasi

24 jam. Diharapkan Nyeri pada pasien
membaik dengan kriteria hasil :
 Menangis menurun dari skala 1 ke skala 3
 gelisah menurun dari skala 2 ke skala 4
 Kesulitan tidur menurun dari skala 2 ke
skala 4
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik

Implementasi dan Catatan Perkembangan

Implementasi Catatan Perkembangan

1. Mengkaji keluhan pasien S:-
2. Memberikan posisi yang aman dan
nyaman O:
3. Menganjurkan pasien nafas dalam - Keadaan umum baik
4. Memberikan injeksi ranitidin 2x10
- TD : 95/80 mmHg
mg, antrain 3x 130 mg, dan
- Nadi : 106x/menit
ondancentron
5. Mengobservasi TTV pasien - Suhu : 36 C
6. Berkolaborasi dengan tim gizi untuk - RR : 25x/menit
nutrisi pasien
- SpO2 : 99%
7. Berkolaborasi dengan tim medis
- Terpasang infus RA 20 tpm

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 RENCANA KERJA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Hari 2 / Tanggal : Rabu, 3 November 2021

No. Waktu Kegiatan

- 15.00 11. Mengkaji keluhan pasien

- 15.30 12. Memberikan posisi yang aman dan nyaman
- 16.00 13. Mengobservasi TTV pasien

14. Memberikan injeksi Cefotoxime 3x220 mg, DS ¼ NS

- 17.00 3500 cc/2 jam, Gentamicin 1x20 mg, Paracetamol 3x50

mg, Ranitidin 2x4 mg, Ventolin nebul 1/3 resp + 1cc NS/6
- 17.30 jam, citirizin 2x 0,1 ml, Biocep 3x220 mg, econazole

15. Memberikan edukasi kepada keluarga klien untuk

- 18.00 menghindari kegiatan yang menimbulkan kekambuhan
- 19.00 pada klien

16. Ganti shift

Senin, 1 November 2021

Mahasiswa

(Sekar Ayu Ika N)

 Pembimbing Institusi Pembimbing Institusi

(Dr. Tri Anjaswarni, S.Kp. M.Kep.) (Tutik Herawati, S. Kp., M. M.)

Pembimbing Lahan

(Fani Praditasari, Amd. Kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN 2
IDENTITAS KLIEN :
Nama (Initial) : By. F
Umur : 2 bulan 11 hari
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-
DIAGNOSA MEDIS : Bronkopneumonia

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
Keluhan Utama : sesak nafas, batuk
Data Fokus :
S: -
O: - menangis
-TD: 95/50 mmHg
-N : 146x/menit
-S: 37 C
-RR: 40x/menit
-SPO2: 98%
Diagnosa Keperawatan Utama : Bersihan Jalan Napas Tidak efektif d.ddispnea
:Rencana Keperawatan :

Tujuan dan Kriteria Standar Rencana Intervensi Keperawatan

L.01001 Bersihan Jalan Napas I.01011 Manajemen Jalan Napas
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan 1 X Observasi :
24 Jam diharapkan Bersihan Jalan Napas 1. Monitor pola napas
meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan
1. Produksi spuntum menurun
2. Mengi menurun Terapeutik :
3. Wheezing menurun 1. Posisikan semi Fowler atau Fowler
4. Frekuensi napas membaik 2. Lakukan fisioterapi dada
5. Pola napas membaik 3. Berikan oksigen

Edukasi :
Anjurkan asupan cairan 2.000 ml/ hari, jika
 tidak ada kontraindikasi

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian brokodilator

Implementasi dan Catatan Perkembangan

Implementasi Catatan Perkembangan

1. Memonitor pola napas S:-
2. Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memposisikan semi Fowler atau O : RR : 35 X/ menit, O 2 NRM 8 lpm, saturasi
Fowler 98 %, akral hangat, S : 37o C, TD : - , N : 140
4. Melakukan fisioterapi X/ menit, GCS : 456, menangis kuat, BAK
5. Berikan oksigen dengan spontan, produksi (+), BAB (-),
6. Menganjurkan asupan cairan 2.000 abdomen supel, tidak mengalami mual, tidak
ml/ jam, jika tidak ada kontraindikasi mengalami muntah, tonus otot (+), kekuatan
7. Berkolaborasi pemberian otot 4 4
bronkodilator 4 4
A : Masalah teratasi sebagian dengan tetap
memperhatikan masalah – masalah utama
keperawatan

P : Melajutkan intervensi yang sudah

ditetapkan
 RENCANA KERJA HARIAN KEPALA RUANGAN

Hari 3 / Tanggal : 5 November 2021

No. Waktu Kegiatan

1. 07.00  Memimpin operan dan pre conference

07.30  Mengecek SDM dan sarana prasarana
08.00  Mengidentifikasi tingkat ketergantunagn pasien
08.15  Menghitung kebutuhan tenaga keperawatan
08.20
 Melakukan interaksi dengan pasien baru atau dengan
pasien yang memerlukan perhatian khusus
09.00
 Melakukan supervisi pada ketua tim/ perawat pelaksana
09.40
 Mengecek ulang keadaan pasien, perawat, lingkungan
yang belum teratasi.
10.15
 Mempersiapkan dan merencanakan kegiatan asuhan
keperawatan untuk sore, malam, dan besok sesuai tingkat
ketergantungan pasien.
10.25
 Melakukan audit dokumentasi
11.00
 Melakukan evaluasi pelayanan keperawatan dan membuat
laporan harian karu

Kamis, 4 November 2021

Mahasiswa

(Sekar Ayu Ika N)

 Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(Dr. Tri Anjaswarni, S.Kp. M.Kep.) (Fani Praditasari, A.Md)

 FORMAT LAPORAN KEPALA RUANGAN
Nam Tindakan
a Tingkat Tindakan yang yang
N Diagnosa Diagnosa Rencana Tindak
Pasi Ketergantu Data Fokus Sudah Dilakukan Belum
o. Medis Keperawatan Lanjut
en/ ngan dan Hasil dilaksana
Bed kan
1. Tn. Total Emphysema S : Tn. P 1. Pola Nafas  Mengkaji Pemberia  Monitor
P , mengatakan Tidak keluhan n obat TTV
Hematomes susah bernafas Efektif pasien antrain 3  Monitor
is, Asma O: 2. Penurunan  Melakukan X 15 mg/ balance
Exaxerbasi  RR : 30 Curah pemeriksaa IV, cairan
X/ Jantung n TTV ventolin  Monitor
menit 3. Resiko  Monitor extra kesadara
 N : 112 krtidakefekti kesadaran (neb) n
X/ fan jaringan  Bantu  Ajarkan
menit cerebral kebutuhan teknik
 TD : 4. Nyeri akut pasien relaksasi
140/ 60 5. Intoleransi  Kolaborasi  Pertahan
mmHg aktivitas dengan kan
 Pupil 6. Resiko jatuh medis teknik
3+/ 3+ untukterapi aseptik
 Terpasa  Bantu
 ng ADL
kateter  Pencegah
 Kekuata an resiko
n otot 4 jatuh
4  Kolabora
4 3 si dengan
tim
medis
2. Ny. Total CKS, SDH, S:-  Ketidakefek  Memonitor Pemberia  Monitor
R SAH tifan perfusi tingkat n NS status
O: jaringan kesadaran 1000 mg/ pernapas
 RR : 20 cerebral pasien 24 Jam, an
X/  Nyeri akut  Memonitor Renosan  Monitor
menit  Intoleransi status 500 mg/ vital sign
 SpO2 : aktivitas neurologis 24 Jam,  Monitor
99 %  Resiko jatuh  Memonitor Antrain balance
 Oksigen vital sign 3X1 gr, cairan
3 lpm  Memonitor Narfoz 3  Mengkaji
nasal tanda X 4 mg, nyeri
canul peningkata OMZ 1 secara
 TD : n TIK X 40 mg, kompreh
133/ 60  Mengurang Neuro 10 ensif
 mmHg i stimulus II 3 X 1  Bantu
 N : 53 lingkungan gr, ADL
X/ yang Paraceta  Kunci
menit menggangg mol 3 X roda bed
 S : 36,9o u 500 mg dan
C  Menjaga pasang
 GCS : agar tiak pagar
345 terjadi bed
 Pupil fleksi  Kolabora
isokor : leher, si dengan
3+/ 3+ pinggul, tim
 Produks dan lutut medis
i urine yang

430 l/ ekstrim

24 Jam  Memberika

 Terpasa n terapi

ng dowe oksigenasi

catether sesuai

 Kekuata kebutuhan

n otot  Mengkaji

3 3 secara

3 3 komprehen
  Skor sif nyeri
CPOT : yang
1 dialami
 Skor  Mengobser
resiko vasi reaksi
jatuh : noverbal
29 dari
ketidaknya
manan
3. Tn. Total Dypnea, S : Pasien  Penurunan  Mengkaji Injeksi  Monitor
N COPD, mengatakan curah status arixtra 1 vital sign
STEMI nyeri pada dada jantung pernapasan X 1 gr,  Kaji
yang dialami  Nyeri akut  Mengkajist Lanzopra nyeri
berkurang  Intoleransi atus zole 1 X  Bantu
aktivitas kardiovask 30 mg, ADL
O:  Resiko jatuh uler Aspilets  Tutup
 RR : 19  Memonitor 40 mg, pagar
X/ keseimban CPG 1 X bed
menit gan cairan 15 mg,  Ajarkan
 SpO2 : (intake dan ISDN K/ teknik
98% output) P, distraksi
 Terpasa  Monitor Dobutam dan
 ng O2 toleransi in 2 mcg relaksasi
nasal aktivitas tap off  Kolabora
canul 3 pasien aff si dengan
lpm  Memonitor tim
 TD : EKG medis
122/ 76  Mengevalu
mmHg asi adanya
 N : 101 nyeri dada
X/  Mengatur
menit periode
 S : 36o latihan dan
C istirahat
 Pupil untuk
isokor menghinda
3+/ 3+ ri kelelahan
 Mengata  Melakukan
kn nyeri kolaborasi
P: oksigenasi
Dsypnea sesuai
, COPD, dengan
STEMI kebutuhan
Q: pasien
 Ditusuk
– tusuk
R:
Anterior
thorax
S:2
(Nyeri
ringan)
T:
Hilang
timbul
 Abdome
n supel
 Kekuata
n otot
3 5
5 5
4. Tn. Total Dypneu dd S : Pasien  Penurunan  Moitor Dobutam  Monitor
S Bronkopne mengatakan curah pernapasan in 7-10, pernapas
monia badan terasa jantung pasien Forrison an pasien
lemas, sesak  Pola napas  Monitor 200 mg,  Monitor
napas tidak efektif vital sign vital sign
berkurang  Resiko  Terapi  Monitor
O: ketidakstabil inframerah balance
 RR : 22 an kadar  Monitor  Bantu
X/ glukosa intake dan ADL
menit darah output  Pasang
 SpO2 :  Nyeri akut pagar
99%  Intoleransi bed dan
dengan aktivitas kunci
O2 8  Resiko jatuh roda bed
lpm  Monitor
nasal GDS
canul berkala
 N : 111  Kaji
X/ nyeri
menit secara
 Akral kompreh
hangat ensif
 S : 36o  Ajarkan
C teknik
 GCS : relaksasi
456  Kolabora
 Pupil si dengan
 3+/ 3+ tim
 BAK medis
spontan
 Urine
450 ml/
24 Jam
 Abdome
n supel
 BU (+)
 Kekuata
n otot
4 4
4 4
5 Ny. Tota DOC, S:- - Resiko  Moitor Cereprez  Monitor
S KAO, status O : RR : 23 ketidakefektif pernapasan one 3x1 pernapas
epileptikus, x/menit an perfusi pasien gram, an pasien
struma, SpO2 : 100% jaringan  Monitor Homorap  Monitor
sepsis dg O2 10 lpm, cerebral vital sign id bila vital sign
TD : 172/100 - Resiko  Terapi GDS  Monitor
N : 102 x/menit ketidakstabila inframerah <200 balance
GCS : 325 n glukosa  Monitor  Bantu
Pupil : 3+/3+ darah intake dan ADL
 output  Pasang
pagar
bed dan
kunci
roda bed
 Monitor
GDS
berkala
 Kaji
nyeri
secara
kompreh
ensif
 Ajarkan
teknik
relaksasi
Kolabora
si dengan
tim
medis
6 Ny. Total DSS S : Pasien - Defisit  Monitor Asering  Monitor
A mengatakan volume pernapasan IV 1500 pernapas
sudah tidak ada cairan pasien cc, an pasien
keluhan - Nyeri akut  Monitor Ondacent  Monitor
O : RR : 22 - Intoleransi vital sign ron IV vital sign
x /mnt, aktivitas  Monitor 3x8 mg,  Monitor
SpO2 : 100% - Resiko jatuh balance Curcuma balance
dg O2 8 lpm  Bantu P.O 3x1,  Bantu
TD : 103/59 ADL ADL
mmHg  Pasang  Pasang
N : 71 x/mnt pagar bed pagar
GCS : 456 dan kunci bed dan
Pupil : 3+/3+ roda bed kunci
 Kaji nyeri roda bed
secara  Monitor
komprehen GDS
sif berkala
 Ajarkan  Kaji
teknik nyeri
relaksasi secara
Kolaborasi kompreh
dengan tim ensif
medis  Ajarkan
teknik
relaksasi
Kolabora
si dengan
tim
medis