SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Calon Mahasiswa : .......................................................................................
Nomor Pendaftaran SBMPTN : ........................................................................................
Jurusan yang diterima : ........................................................................................
Fakultas yang diterima : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Seluruh dokumen yang saya kirim kepada Panitia Seleksi Bersama Masuk Perguruan
Tinggi Negeri Tahun 2016 Universitas Maritim Raja Ali Haji telah disampaikan dan
diisi dengan data/informasi yang benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah saya
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab

Mengetahui Tempat, .....(tanggal/bulan/tahun)

Wali/Orangtua

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

Materai
6000
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Calon Mahasiswa
Nomor Pendaftaran SNMPTN
Jurusan yang diterima
Fakultas yang diterima
Alamat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
: .......................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
........................................................................................

1. Seluruh dokumen yang saya kirim kepada Panitia Seleksi Bersama Masuk Perguruan
Tinggi Negeri Tahun 2016 Universitas Maritim Raja Ali Haji, saya sampaikan dan isi
dengan data/informasi yang benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah saya
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab

Mengetahui, ........................, ...................................

Wali/Orangtua

Materai
6000

(.................................) (...........................................)