PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

( P S S I)
ASOSIASI KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : 01/ PB-XI/ 2019 Batusangkar, 18 November 2019

Lamp. :-
Hal : Mohon lzin/Dispensasi

Kepada Yth.
Kepala Sekolah/ Kantor/ .........................................
di
Tempat

Salam sepakbola,

Bersama ini kami sampaikan bahwa Asosiasi Kabupaten PSSI Tanah Datar
menugaskan :

Nama : ..........................................................
NISN/ NIP :........................................................... .
Jabatan : ..........................................................

Untuk bertugas sebagai Wasit I Asisten Wasit dalam Turnament Piala Bupati
Tahun 2019. Untuk itu Asosiasi Kabupaten PSSI Tanah Datar memohon izin
meninggalkan tugas kepada Bapak/lbu untuk yang bersangkutan selama
mengikuti kegiatan dari tanggal 19 November 2019 sampai dengan 14 Desember
2019.

Demikian surat ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Komite Wasit
Askab PSSI Tanah Datar

FREDI KHASBULLAH, A.Md