ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA NY “S” DENGAN

…………………………………DI
LABORATORIUM STIKES NANI HASANUDDIN
TANGGAL DI SESUAIKAN DENGAN JADWAL RUANGAN

No. Register :
Tanggal Masuk : Disesuakan dengan jadwal ruangan
Tanggal Pengkajian : Disesuakan dengan jadwal ruangan
Nama Pengkaji :

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subjektif
1. Identifikasi Ibu dan Suami
Nama :
Umur :
Nikah/lamanya :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Gol. darah :
Alamat :
2. Data Biologis/Fisiologis
1) Alasan datang :
2) Keluhan Utama :
3) Riwayat Menstruasi
a. Menarche :
b. Lama :
c. Siklus :
d. Teratur :
e. Keluhan :
4) Riwayat Pernikahan
a. Usia menikah pertama kali :
b. Status pernikahan :
c. Pernikahan ke :
d. Lama pernikahan :
5) Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan sekarang
 6) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular,tidak ada riwayat penyakit menurun

3. Riwayat Obstetrik
Persalinan Nifas
Hamil
ke Jenis Kompli BB Lakta Komplik
Tgl UK Penolong JK
persalinan kasi lahir si asi

1 02-05- 9 bulan Normal Bidan Tidak Laki- 3200 Tidak -

2020 ada laki gr ada

4. Riwayat Keluarga Berencana

No Jenis Suntik Kembali
kontrasepsi
tanggal Oleh tempat Keluhan tanggal oleh Tempat alasan

1. KB suntik 3 08-02- Bidan Puskesma Haid 03-04- Bidan Puskesmas

bulan 2021 s tidak 2021
lancar

a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

………………..
b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai
………………..

5. Riwayat Kebutuhan Sehari-hari

1) Pola Nutrisi
a. Jenis makanan
b. Frekuensi Pantangan
c. Minum
2) Pola Eliminasi
a. BAK :
 …
 …
 …
b. BAB :
  …
 …
 …
3) Pola Istirahat
……

a. Personal Hygiene
………..

6. Riwayat Psikososial, Spiritual dan Ekonomi

B. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
2) Pemeriksaan Fisik
7. Pemeriksaan Penunjang
(Jika dilakukan)..

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan segera atau kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

LANGKAH VII EVALUASI

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
NY “S” DENGAN………DI
LABORATORIUM STIKES NANI HASANUDDIN
TANGGAL ..DISESUAIKAN DENGAN JADWAL RUANGAN