lir

Formu

F
C10 SWAB C -19 K Tanggal Pengisian H H B B T T

A. DATA KARYAWAN

Nama Tempat Tanggal Lahir H H B B T T

No. HP Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Cerai

Jenis Kelamin L P Usia

Alamat
Departemen/Unit

No.KTP NIK Karyawan

No.KK Sedang Hamil Ya Tidak

B. RIWAYAT PERAWATAN PASIEN DALAM PENGAWASAN COVID-19

Kunjungan Pertama H H B B T T Rumah Sakit
(Tanggal dirawat)

Kunjungan Kedua H H B B T T Rumah Sakit

(Tanggal dirawat)

Kunjungan Ketiga H H B B T T Rumah Sakit

(Tanggal dirawat)

C. TANDA DAN GEJALA

Tanggal Onset Gejala Panas H H B B T T

Panas atau Riwayat Panas > 38º Sesak Napas Sakit Kepala

Gejala Klinis Saat

Batuk Pilek Diare
Spesimen diambil

Sakit Tenggorokan Lesu Mual Muntah

D. PEMERIKSAAN/TEST YANG PERNAH DILAKUKAN

Rapid Test H H B B T T Hasil Tempat/Lokasi Rapid Test

PCR Swab Test H H B B T T Hasil Tempat/Lokasi Swab Test

E. PENGAMBILAN SPESIMEN

Usap Nasofaring Tanggal Pengambilan Spesimen H H B B T T Jam Pengambilan Spesimen J J M M

Usap Orofaring Tanggal Pengambilan Spesimen H H B B T T Jam Pengambilan Spesimen J J M M

Sputum Tanggal Pengambilan Spesimen H H B B T T Jam Pengambilan Spesimen J J M M

Serum / Serologis Sputum Tanggal Pengambilan Spesimen H H B B T T Jam Pengambilan Spesimen J J M M

Tanggal Pengambilan Spesimen H H B B T T Jam Pengambilan Spesimen J J M M

Tanggal Pengambilan Spesimen H H B B T T Jam Pengambilan Spesimen J J M M

F. RIWAYAT KONTAK / PAPARAN

Dalam 14 Hari Sebelum Swab Test, Apakah Karyawan Melakukan Perjalanan Ke Luar Kota / Zona Merah? Ya Tidak

Daerah Kota Tanggal Kunjungan

H H B B T T

H H B B T T

H H B B T T

c 2020. Rumah Sakit Sumber Waras. All Rights Reserved C10 (REV.00/2021)
 Dalam 14 Hari Sebelum Swab Test, Apakah Anda Kontak Dengan Orang Yang Sakit?
(Sakit Saluran Pernapasan Seperti; Demam, Batuk atau Pneumonia)
Ya Tidak

Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Pertama Tanggal Kontak Terakhir

H H B B T T H H B B T T

H H B B T T H H B B T T

H H B B T T H H B B T T

Dalam 14 Hari Sebelum Swab Test, Apakah Anda Memiliki Gejala Seperti Dibawah Ini: Ya Tidak

Panas atau Riwayat Panas > 38º Sesak Napas Sakit Kepala

Batuk Pilek Diare

Sakit Tenggorokan Lesu Mual Muntah

Apakah Orang Tersebut Tersangka / Terinksi Covid-19 (Pneumonia Berat) ? Ya Tidak

Apakah Ada Anggota Keluarga Yang Memiliki Sakit / Gejala Yang Sama ? Ya Tidak

G. PENYAKIT KORMOBID

Kardiovaskular / Hipertensi Kronik Neurologi / Neuromuskular Penyakit Jantung

Diabetes Mellitus Immunodesiensi / HIV Penyakit Ginjal

Liver Penyakit Paru Kronik TBC

H. KETERANGAN LAINNYA
(Sebutkan Informasi Yang Dianggap Penting Terkait Riwayat Perjalanan Penyakit)

Karyawan
Hospital Director

Nama jelas, tanda tangan, tanggal

c 2020. Rumah Sakit Sumber Waras. All Rights Reserved