BERITA ACARA

Tanggal : 06 Maret 2021

Nomor : 069/BA/IPSRS/III/2021
PENGANGKUTAN SAMPAH MEDIS
Lampiran :-

Pada hari ini Sabtu Tanggal Enam Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertandatangan di bawah
ini :

1. NAMA : H. Mu’min Irman, SH,MH

JABATAN : HO Div Operational
2. NAMA : FA Katarina
JABATAN : HO Div Procurement
3. NAMA : Kelly Anggoro
JABATAN : HO Facility Maintenance
4. NAMA : Diny Dahlia Nugraha
JABATAN : Sanitarian
............................................................Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA................................................................

1. NAMA :
2. JABATAN : staf
Perwakilan PT. Jasa Medivest

............................................................Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA....................................................................

PIHAK KEDUA telah mengangkut sampah medis di TPS milik RS Sumber Waras untuk di angkut oleh PT. Jasa Medivest
yang beralamat di Jl. Tubagus Ismail – Depan No. 1A Bandung 40134 Jawa Barat. Jumlah sampah medis yang diangkut
sebanyak …………..…….. kg. dengan rincian limbah padat sebanyak ………………… kg dan limbah jarum suntik ……….……….
kg. Sampah tersebut merupakan sampah dari periode tanggal 04 s/d 06 Maret 2021.
Demikian BERITA ACARA ini dibuat dan di tandatangani untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(……………………………..) (…….……………………….) (……………..……………) (……….……….………..) ( ................................ )